¿Por qué el fondo del ojo en la enfermedad sistémica?


(Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVI Curso Interamericano de Oftalmología)


Recuerde visitar la página web o cial del Curso Interamericano de Oftalmología HYPERLINK “http://www.cursointerame- ricanodeoftalmologia.com” www.cursointeramericanodeoftalmologia.com, en la que encontrará entrevistas y conferencias impartidas en cursos pasados e información sobre el próximo evento, el XXXVIII Curso Interamericano de Oftalmología, a realizarse del 30 de octubre al 2 de noviembre de 2016 en el Hotel Trump Doral Resort de Miami-Florida.


Por Rafael Muci-Mendoza, M.D.2

Asido de la mano del serio estudio del fondo del ojo, fui introducido a la tékhne iatriké hipocrática, esa del «sa- ber hacer, sabiendo por qué se hace lo que se hace», luego, a un ardor de vida, la medicina interna, y más tarde, a mi compromiso con la neurooftalmología clínica, y en sucesión, al estudio de la obra de Sir William Osler, al mirar profundo de Joseph Bell inspirador de Conan Doyle en el establecimiento del método observacio- nal del detective a cionado Sherlock Holmes, a los cuentos losó cos de Voltaire y las técnicas de obser- vacionales de Zadig aplicables en todas las situaciones de la clínica y de la vida, a las prodigiosas conjetu- ras de los Tres Príncipes de Serendip, y en n, al mi- rar mágico vertido en el Talmud de Babilonia… Fue así, como el estudio del fondo del ojo terminó siendo mi guiador y a él como internista, he dedicado muchas horas de mi vida.

Me cabrá el honor de presentar ante ustedes, un re- sumen iconográ co fundoscópico, un vuelo objetivo por diversas patologías internas «externalizadas» por intermedio de la pesquisa na de la retina, una revis- ta de patologías que aunque incompleta, sólo quie- re exaltar las bondades de los procedimientos básicos en medicina, tan injustamente relegados en esta época de cambios, de agudos contrastes, de despre- cio e inseguridad del médico moderno en su cerebro y en su arte, traídos a escena por la revolución tecno- lógica. Con inusitada furia, la tecnología construye y destruye lo que ella misma ha creado, eliminando de paso aquel legado de nuestros maestros que debía ser preservado a todo coste, vale decir, el inteligente em- pleo de los simples procedimientos de diagnóstico a la ca- becera del humano enfermo… Imagen 1.

Qué tan a menudo atendemos hipertensos arteriales, problema de salud pública. Aisladamente considera- do, el examen fundoscópico es aún más importan- te que una determinación ocasional de la presión arterial, pues a través de él, se tiene una visión tri- dimensional del paciente hipertenso, que permite: hacer una profecía retrospectiva, el daño visible o

envejecimiento precoz sufrido por las arteriolas re- tinianas en el pasado, función de su cronicidad y comprender el porqué de las complicaciones oclusi- vas venulares o arteriolares retinales; el “aquí y aho- ra” de su curso evolutivo, bien sea “crónico-estable” o “acelerado-maligno”; y por último, el pronóstico o vaticinio, particularmente cuando es dejada a su evolución espontánea o abandonada a un tratamien- to inadecuado. Imagen 2.

En la diabetes mellitus además de ayudarnos a pre- venir una de sus complicaciones más temidas, la retinopatía diabética y su triste corolario: la cegue- ra, nos permite “exteriorizar” el daño concomitante en la microcirculación renal y del nervio periférico y, todavía, en la macrocirculación. La cetoacidosis dia- bética con su correlato de masiva hiperquilomicro- nemia e hipertrigliceridemia y plasma lactescente, producen el cuadro sobrecogedor y espectacular de la “lipemia retinalis”. Imagen 3.

Por cierto que en pacientes con clínica de catástro- fe abdominal, la observación de vénulas y arterio- las cremosas es sinónimo de una severa pancreatitis aguda hemorrágica de mal pronóstico vital. En las enfermedades difusas del tejido conectivo, particu- larmente en el lupus eritematoso sistémico, la re- tina puede señalarnos signos de perturbación, de actividad inmunológica de fácil identi cación: la vasculitis mediada por inmunocomplejos circulan- tes (fenómeno de Arthus) expresada mediante mi- croinfartos retinianos en la capa de bras ópticas, observables desde pocos diámetros de disco hasta la mediana periferia como acúmulos blanquecinos de material axoplásmico (“manchas algodonosas”), fe- nómenos oclusivos. Imagen 4.

Un elemento tan inespecí co como la dilatación de grado variable de las vénulas y oscurecimiento de su color coexistiendo con o sin tortuosidad, puede ser la evidencia de sangre insaturada (insu ciencia respira- toria, cor pulmonale crónico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fístulas carótido-cavernosas, car- diopatías cianógenas), metahemoglobinemia, insu- ciencia carotídea (“retinopatía venosa de estasis”), aumento anormal de globulinas séricas o de elemen- tos formes de la sangre (fondo “viscoproteinémico de Waldenström”, cirrosis hepática, leucemias cróni- cas con elevados contajes leucocitarios). Detalles de la historia clínica, serán los guiadores para adscribir el hallazgo a la condición apropiada. Imagen 5.

La circulación arterial retiniana es típicamente termi- nal. Un sólo vaso, la arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica y a su vez, primera e uente in- tracraneal de la carótida interna, nutre sus dos tercios

internos. Esta característica anatómica y el bajo umbral de la retina a la isquemia, la convierte en un sensor de las altera- ciones hemodinámicas o embólicas que ocurren en el arco aórtico y el territorio carotídeo. La obstrucción de su tronco o una de sus ramas, va seguida bien de is- quemia transitoria y ceguera monocular de duración inferior a los cinco minutos (“amaurosis fugax”), o de una zona de in- farto isquémico en el territorio por ella irrigado. La presencia de un émbolo co- lesterínico cristalizado altamente refrác- til alojado en una bifurcación arteriolar (“placa de Hollenhorst”), de múltiples agregados blanquecinos fibrinoplaque- tarios desplazándose lentamente a lo largo de sus trayectos (“tapón de Fisher”), de trozos de material calcificado proce- dentes de una válvula aórtica o mitral enferma, y hasta de partículas de talco, esteroides de depósito o agregados de células tumorales, son “signos-señales” de imponderable importancia para el diagnóstico de un embolismo ateroma- toso, heraldo de catástrofes vasculares, enfermedad del arco aórtico o de la ar- teria carótida, arteritis de Takayasu, dro- gadicción intravenosa, embolismo por corticosteroides de depósito inyectados en la cara o nariz o mixoma de la aurícu- la izquierda.

La capa histológica más profunda de la retina y según se la vea, la más super- ficial al mirarla con el oftalmoscopio, esa capa finamente estriada conforma- da por las fibras o axones procedentes de un millón de células ganglionares de la retina, con el auxilio de los mo- dernos oftalmoscopios de luz halógena, filtros dispuestos para observación ane- ritra y el aditivo de la capacitación del observador, pueden constituirse en ca- tapulta que proyecta al clínico a “ver más allá de lo visible”, a reconocer don- de otros han observado y no han visto, a distinguir mil diferencias donde sólo parecen haber homogeneidades y mo- notonías. Los patrones de su pérdida permiten sugerir delicados diagnósticos de localización en la vía pregeniculada

(compromiso prequiasmático, del quias- ma y de los tractos ópticos y hasta dege- neración transsináptica de la vía óptica por lesiones occipitales ocurridas en eta- pas precoces del desarrollo cerebral), predecir el defecto que va a encontrarse en un campo visual, sentar pronósticos de recuperación, y aún, ofrecer pistas diagnósticas en pacientes en coma o con hemianopsias.

El llamado “signo de los signos semioló- gicos” o el “signo semiológico por excelen- cia”, el papiledema, se erige como una extensión al exterior del cerebro, propia- mente a la cabeza del nervio óptico, de una hipertensión intracraneal de varia- da severidad y de diverso origen. Su ob- servación bilateral en el paciente que no refiere disminución de la agudeza vi- sual, particularmente si tiene cefalea, oscurecimientos visuales transitorios o parálisis uni o bilateral del 6o nervio cra- neal, de inmediato sobrecoge a quien lo observa y promueve la urgente reali- zación de estudios no invasivos de neu- roimagen, pues puede ser la ominosa traducción de un tumor cerebral. Su di- ferenciación con otros edemas del disco óptico de diferente etiología y significa- ción pronóstica, debe estar presente en la mente del clínico.

En la afanosa búsqueda del grial de la observación desprejuiciada y fina, el clínico que ama su arte, al través de un continuado entrenamiento multisen- sorial consciente crea actos reflejos que luego surgirán del inconsciente para mostrarle verdades transparentes. Este estado de “consciencia-inconsciente” a fraguarse en el crisol de la praxis conti- nuada y seria, constituye el desiderátum del internista.

Como puede deducirse de la exaltación precedente, el examen del fondo ocular es un privilegio divino accesible al hu- mano… Loas a él… No cabe dudas, ¡El oftalmoscopio es por excelencia, un có- modo mirador de la interioridad…! RO

rafael@muci.com; rafaelmuci@gmail.com

 

Referencias

  1. Armaly MF. Effect of corticosteroids on intraocular pressure and uid dynamics. The effect of dexame- thasone in the normal eye. (I & II) Arch Ophthalmol 1963;70:482-99.
  2. Clark AF. Basic sciences in clinical glaucoma: ste- roids, ocular hypertension, and glaucoma. J Glaucoma 1995;4:5:354-69
  3. Starita RJ, Fellman RL, Spaeth GL, Poryzees EM, Greenidge KC, Traverso CE. Short- and long-term effects of postoperative corticosteroids on trabeculec- tomy. Ophthalmology 1985;92:7:938-46.
  4. Flach AJ. The importance of eyelid closure and naso- lacrimal occlusion following the ocular instillation of topical glaucoma medications, and the need for the universal inclusion of one of these techniques in all patient treatments and clinical studies. Trans Am Ophthalmol Soc 2008;106:138-45.
  5. Zimmerman TJ, Kooner KS, Kandarakis AS, Ziegler LP. Improving the therapeutic index of topically applied ocular drugs. Arch Ophthalmol 1984;102:4:551-3.
  6. Overby DR, Clark AF. Animal models of glucocor- ticoid-induced glaucoma. Exp Eye Res 2015 Jun 4. pii: S0014-4835(15)00185-2. doi: 10.1016/j. exer.2015.06.002. [Epub ahead of print]

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