Últimas tecnologías y avances en glaucoma

Dr. Francisco Pooley

La medicina ha progresado a pasos agigantados en las últimas dos décadas y la oftalmología es probablemente una de las especialidades donde más se han notado dichos avances, tanto en las herramientas diagnósticas como en nuevas terapias y técnicas quirúrgicas.

Hoy, en glaucoma hemos evidencia- do grandes avances en nuestros instrumentos diagnósticos que nos permiten realizar mediciones del nervio óptico y de la capa de fibras nerviosas de mane- ra precisa con una alta resolución que puede llegar a las cuatro micras en el caso de los OCT de dominio espectral. Los softwares de dichos instrumentos diagnósticos permiten analizar la progresión estructural, muy útil en las eta- pas iniciales de la enfermedad.

Desde el punto de vista terapéutico, durante los últimos 20 años se ha desarro- llado un gran número de hipotensores tópicos, siendo el grupo más importante el de los análogos de prostaglandinas, caracterizados por su potencia y dosificación. El mercado de las drogas hipotensoras ha crecido con la continua aparición de nuevas moléculas y la combinación de ellas para mejorar la potencia y la adherencia.

La cirugía también ha tenido grandes avances en estos últimos 15 a 20 años, el uso de los implantes filtrantes para glaucoma han mejorado el pronóstico en casos refractarios. El láser ha tenido un rol fundamental en la prevención y tratamiento de la enfermedad por cierre angular y las cirugías MIGS (Minimally

Invasive Glaucoma Surgery), por otro lado han irrumpido fuertemente en los últimos años buscando, mediante cirugías mínimamente invasivas, atacar de manera más precoz y segura al glauco- ma. La mayoría de estos avances terapéuticos están respaldados por estudios randomizados controlados que nos permiten actuar apoyados en sólida evidencia científica.

Preguntas:

1.¿Cuál es el aporte más significativo en el área diagnós- tica desde su punto de vista y cómo éste ha cambiado el manejo del glaucoma? ¿Sigue la fotografía de papila teniendo utilidad?

Dr. Tomás Grippo y Dr. Facundo Sánchez: Sin lugar a dudas la implementación de la tomografía de coherencia óptica (OCT) en la práctica diaria del glaucoma. El OCT nos ha permiti- do ser más precisos. Ahora podemos diagnosticar glaucoma en estadios más iniciales y monitorear el deterioro o la estabilidad de forma más exacta, con definición casi histológica.

Ahora estamos también empezando a explorar el valor diagnóstico del OCT Angio en glaucoma. Esta técnica es ca- paz de medir posibles cambios en la densidad vascular e indirectamente flu- jo sanguíneo, potenciando nuestras capacidades diagnósticas. Es probable que también nos ayude a comprender mejor la patofisiología del glaucoma. Esta área tiene para nosotros tal potencial que actualmente, en el Grippo

Glaucoma Center, estamos uniendo esfuerzos junto con colegas del UCLA para ayudar a aportar en el desarrollo de esta nueva tecnología.

Por otra parte, la fotografía de papila sigue teniendo utilidad. Los pacientes migran y ven a diferentes especialistas a lo largo de los años, que realizan estudios con tecnologías que van cambiando con el tiempo, y que hacen difícil las comparaciones. Una buena foto- grafía de la papila tiene un gran valor en estos casos. Ayuda a determinar la progresión y cómo complemen- tó a otras tecnologías. Son ideales para documentar la presencia de hemorragias y la situación del paciente desde un punto de vista legal previo a intervenciones.

Dr. Francisco Otárola: Sin duda, la introducción de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) como una herramienta tanto de diagnóstico como segui- miento en pacientes con Glaucoma o con sospecha de Glaucoma, ha sido de gran utilidad. Antes de su uso actual, el seguimiento del glaucoma se realizaba de- tectando cambios funcionales en la campimetría. El OCT no solo nos ha ayudado a detectar precozmente la enfermedad, sino también a entender cómo los cambios anatómicos preceden a los funcionales (co- rrelación anatomo-funcional), y de esta forma poder seguir a nuestros pacientes de mayor riesgo de forma más segura.

La fotografía de papila sigue teniendo gran utilidad, especialmente en aquellos casos en los que el OCT no es confiable para el seguimiento, como altas ametro- pías, papilas inclinadas, etc.

2.¿Cuál ha sido el impacto de los análogos de las prostaglandinas en el manejo de nuestros pacientes? ¿Serán las drogas de depósito el futuro en este ámbito?

Dr. Tomás Grippo y Dr. Facundo Sánchez: Los análogos de las prostaglandinas son las drogas más efectivas y seguras a nivel sistémico para bajar la PIO. Sin embargo, tienen ya demostrados efectos adversos principalmente a nivel local, como cambios de coloración o crecimiento de pestañas o periorbitopatía. Además, pueden causar hiperemia e inflamación cró- nica a nivel de la superficie ocular.

Más allá de estos inconvenientes, sus beneficios han ayudado a controlar muchos glaucomas y a disminuir la necesidad de cirugía de forma dramática. También, el hecho de que se aplique una vez al día, mejora la ad- herencia por parte del paciente.

Las drogas de depósito, inyectadas intraocularmente, logran efectos similares con una dosis muchísimo más pequeña, reduciendo así los efectos adversos a nivel local. La principal limitación es que requieren una introducción mecánica den- tro del ojo y esto lleva aparejado nuevos riesgos.

En la medida en que los depósitos duren más tiempo, y los vehículos se perfeccionen, lograrán una mayor aceptación por parte del público. Por otro lado, los depósitos extraocu- lares quizá tengan una efectividad similar sin la necesidad de ser inyectados intraocularmente y, en consecuencia, consigan una mayor aceptación.

Dr. Francisco Otárola: Desde su introducción, a fines de la década de los 90 ́s, el impacto que ha tenido esta familia de drogas hipotensoras es tal, que sin duda son la primera línea de elección en cuanto a terapia médica al día de hoy. Su efectividad, simplicidad de uso y escasez de efectos adversos sis- témicos han llevado al éxito de esta terapia.

Hoy, el desafío es con aquellos pacientes que desarrollan in- tolerancia a su uso, por lo que no es de extrañar que tanto la industria farmacéutica como el cuerpo médico estén ex- plorando nuevas vías o formas de administración, como su formulación sin preservantes o su uso en forma de depósito. Más que predecir si las drogas de depósito serán el futuro, es probable que ésta forma de uso sea una más de las alternativas de terapia en esta enfermedad crónica, para aquellos ca- sos en que su uso diario tópico se ha vuelto una dificultad.

3. ¿Cómo ha mejorado el pronóstico de los pacientes más complejos con glaucomas refractarios en estos último 15 a 20 años?

Dr. Tomás Grippo y Dr. Facundo Sánchez: En los úl- timos años, han aparecido más opciones terapéuticas y quirúrgicas. Debido a que contamos con más opciones de tratamiento, cada vez hay menos pacientes refractarios.

Dr. Francisco Otárola: Sin duda, ha sido un factor determinante el mejor entendimiento del proceso cicatricial de la conjuntiva, ya que ha permitido la introducción de dro- gas (como el 5-FU o la MMC), que moderan o atenúan este proceso, mejorando el resultado de las cirugías filtrantes. Actualmente, también ha demostrado ser de gran utilidad en casos refractarios o para mejorar los resultados del Needling, el uso de drogas anti-VEGF (específicamente el Avastin), ya que al inhibir la neovascularización inicial de la conjuntiva, disminuye la fibrosis posterior y de esta forma mejora el pro- nóstico final de la cirugía.

A pesar del uso de drogas como las mencionadas, es probablemente el uso de dispositivos de drenaje del humor

acuoso (como la Válvula de Ahmed o el Implante Filtrante de Baerveldt) el factor que más ha cambiado el paradigma de manejo en el Glaucoma Refractario. En casos de trabeculectomíaspreviasfallidas,conjuntivasdañadasporcirugías o traumatismos previos o incluso como primera elección (Glaucomas Uveíticos, Neovascular, etc.), no cabe duda de que éstos dispositivos son la elección.

4. ¿Qué rol tiene en su práctica clínica las técnicas MIGS el día de hoy? ¿Cómo ve el futuro de la ci- rugía mínimamente invasiva?

Dr. Tomás Grippo y Dr. Facundo Sánchez: Quizá describiendo mi propia experiencia logre graficar mejor mis pensamientos sobre esta pregunta. Comencé a hacer MIGS (más específicamente Trabectome®) en el periodo 2010- 2011, cuando todavía ejercía en los Estados Unidos. Durante mis años como director del Departamento de Glaucoma en la Universidad de Yale (Connecticut, USA), nos transformamos en centro de referencia para este procedimiento. Recibíamos pacientes de todos lados para operar con esta in- novadora técnica quirúrgica basada en el canal de Schlemm. Esto era un reflejo de que pacientes y colegas por igual, ha- bían empezado a notar que estas nuevas técnicas quirúrgicas estaban revolucionando nuestra práctica diaria al brindar- nos una herramienta más para individualizar el cuidado de nuestros pacientes.

En el año 2013, después de haber vivido una década en USA, decidí volver a mi país de origen (Argentina), ahí no contábamos con estas tecnologías. La práctica diaria volvió a ser trabes y válvulas, y demás. No teníamos otras herramientas, y no podíamos estratificar con tanta precisión los tratamientos en base a las características y necesidades de cada paciente, como por ejemplo su expectativa de vida, las carac- terísticas del ojo, riesgos particulares, etc. Para mí esto representó un periodo de abstinencia y engorro, un retroceso en mis posibilidades de ayudar a mis pacientes.

Finalmente, a partir del 2016 comenzamos a incorporar MIGS en la práctica diaria en la Argentina volviendo así a disfrutar de la posibilidad de tener más opciones para nuestros pacien- tes. Fuimos pioneros en la introducción del iStent® (Sanchez FG, et al, Arch Soc Arg Oftalmol, 2018), y en Latinoamérica para la ciclofotocoagulación transescleral con el láser Micropulse G6. Quizá el micropulso no se encuentra estricta- mente dentro de la definición de MIGS pero comparte criterios y su impacto en la práctica diaria es similar.

Reflejando estas experiencias y lo aprendido, tenemos actualmente varios artículos científicos originales “in press” en revistas indexadas, donde demostramos la efectividad y

seguridad del micropulso en el tratamiento del glaucoma (Sanchez FG, et al. Arch Soc Esp Oftalmol, 2018. In press), y describimos nuestra hipótesis so- bre los parámetros ideales para encontrar el mejor balance entre efectividad y riesgo (Sánchez FG, Peirano-Bonomi JC, Grippo TM. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol, 2018. In press). Luego de varios años de engorrosos trámites y negociaciones, podremos final- mente implementar por primera vez en la Argentina la cirugía de Trabectome.

Los MIGS están lejos de ser infalibles, pero tienen un lugar bien ganado en el tratamiento del espectro glaucomato- so. Han llegado para quedarse y segui- rán evolucionando en el tiempo.

Dr. Francisco Otárola: Me declaro un profundo convencido de que las técnicas MIGS han llegado para que- darse. Todos sabemos lo potencial- mente devastadoras que pueden ser las complicaciones de la cirugía filtran- te convencional, además de la gran de- manda de tiempo y la afectación de la calidad de vida del paciente que se somete a ellas. Las técnicas MIGS nos ofrecen un gran abanico de ventajas: disminución del uso de fármacos tópi- cos, rápida recuperación, escasas complicaciones, etc., pero quizás su gran ventaja está en que nos ayuda a retar- dar o incluso evitar la indicación de una cirugía filtrante convencional.

El futuro de la cirugía mínimamente invasiva lo veo muy prometedor en el sentido de que podremos ofrecerles a nuestros pacientes procedimientos seguros, rápidos y efectivos, combina- bles entre ellos ya que utilizan distintas vías de drenaje del humor acuoso. Probablemente su principal indicación será siempre combinada con la cirugía de cataratas, pero de a poco iremos viendo cómo procedimientos aislados pueden ser la solución al control de la presión intraocular en un número no menor de casos.

 

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