El manejo de los macroaneurismas retinianos

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida.)

Autores:

Nandini Venkateswaran, MD, y Harry W. Flynn Jr., MD, Miami Ella Heung, MD, Houston.

Los macroaneurismas arteriales retinianos (RAM) son poco frecuentes en la práctica clínica. En este artícu- lo, describiremos las características de los macroaneurismas arteriales retinianos y la forma de tratarlos al ser identificados en el examen clínico.

¿Qué son los macroaneurismas arteriales retinianos?

La claramente identificable entidad clínica que es el macroaneurisma arterial retiniano (RAM), una alte- ración aneurismal de las arterias retinianas, ha sido descrita en una serie clínica.1,2 Específicamente, RAM se define como dilataciones fusifor- mes o saculares de las arterias retinianas, generalmente provenientes de las tres primeras ramas del árbol arteriolar. Éstos suelen oscilar entre 100 y 250 μm de diámetro, común- mente involucran vasos, a lo largo de los arcos retinales inferotemporal o supratemporal, y a menudo se presentan en cruces arteriovenosos o sitios de bifurcación. Los macroaneurismas (RAM) se observan con mayor frecuencia en las mujeres que en los hombres (proporción de 3:1), normalmente después de los 60 años de edad, y en las personas con an- tecedentes de hipertensión arterial sistémica y/o enfermedad vascular arteriosclerótica. Los estudios han demostrado que el 10% de los pa- cientes tiene enfermedad bilateral y el 20% padece de múltiples macroa- neurismas.1-5 El término “RAM simple” se refiere a una ectasia vascular aislada, mientras que “RAM comple- jo ” se usa cuando la ectasia va acom- pañada por hemorragia.

Presentación clínica

Los pacientes con RAM pueden presentar síntomas variables. A menudo, RAM es observado en el examen clínico, pero el paciente es asintomático. La arteria afec- tada puede estrecharse proximal y distalmente al macroaneuris- ma. En otros casos, se puede pre- sentar pérdida severa de la visión por filtración del aneurisma con hemorragia resultante en la cavi- dad vítrea, espacio subhialoideo y/o intraretinal o subretinalmente. Muchas veces, se pueden observar hemorragias en forma de “reloj de arena”, definidas por la presencia simultánea de hemorragia prereti- nal y subretinal. También se puede acumular fluido seroso intraretinalmente produciendo edema ma- cular cistoideo difuso o focal, sin la acumulación de exudados lípi- dos. Se puede formar membrana epirretiniana secundaria después de la resolución de antigua hemo- rragia subhialoidea. En raros ca- sos, grandes macroaneurismas que sobrevengan en un cruce arterio- venoso, pueden causar una oclu- sión venosa retiniana de una rama secundaria.1-6

Patogénesis de RAM

Se considera que la patogénesis de RAM es secundaria a una combi- nación de varios mecanismos que causan debilitamiento de la pa- red del vaso sanguíneo con subse- cuente dilatación del aneurisma. Los principales mecanismos que se piensa, son subyacentes a la

formación de RAM e incluyen: isquemia focal de las paredes de los vasos sanguíneos, hipertensión crónica y daños arterioscleróticos de la pared vascular y defectos estructurales inherentes a los vasos sanguíneos. Histopatológicamente, se encuentra que RAM causa dilatación arterial con grados variables de hialinización de la pared de la arteria retiniana y se rodea de exudado retinal o hemorragia (Figura 1).7

Imágenes de RAM

Mientras el diagnóstico de RAM es fundamentalmente clí- nico, la representación óptica, especialmente la angiografía por fluoresceína, puede ser una útil herramienta coadyu- vante. En la angiografía por fluoresceína, se puede ver de in- mediato el llenado uniforme del macroaneurisma (Figura 2). Se puede notar un relleno parcial si el aneurisma está involucionando o está parcialmente trombosado. Muchas veces, no se puede ver el RAM, porque está oculto por la hemorra- gia que recubre al macroaneurisma. Las zonas aledañas al RAM pueden mostrar microaneurismas capilares, ausencia de perfusión, anormalidades intraretinales microvasculares y telangiectasias. La fuga puede verse si hay edema macular cistoideo concomitante y se puede observar distorsión de la arquitectura de la retina en el contexto de la formación de la membrana epirretiniana (ERM). La tomografía de cohe- rencia óptica puede ser utilizada para la identificación de la presencia de fluido subretinal y hemorragia, edema macular y formación de membrana epirretiniana y puede utilizarse para controlar los efectos de la terapia.1-6

Opciones de tratamiento

El curso clínico de RAM puede ser variable. La mayoría de los RAM pueden ser observados, y muchos involucionan espontáneamente. En un estudio de historia natural la médi- ca Cathleen McCabe y colegas, describieron una serie de 41 pacientes con hemorragia macular secundaria a RAM, ma- nejados exclusivamente mediante observación. La agudeza visual media de los pacientes en el punto de partida fue de 20/200 o peor. Después de un seguimiento medio de 15,7 meses, el 37% de los ojos logró una agudeza visual final de 20/40 o mejor, el 29% logró de 20/50 a 20/100 y el 34% que- dó en 20/200 o peor. Si bien, los resultados de buena agudeza visual pueden lograrse con solo observación, la peor agudeza visual se asocia con cambios en la pigmentación macular después de la reabsorción de la sangre.8

Sin embargo, la intervención puede ser necesaria en casos de RAM exudativo o hemorrágico, o de recurrentes/persisten- tes edemas maculares cistoideos. La fotocoagulación por lá- ser, descrita por primera vez por el Dr. J. Donald M. Gass, en 1976, demostró reducir las fugas en aproximadamente 16% a 27% de los RAM. El láser de la arteria y la zona circundante puede disminuir el flujo y la presión intraluminal, reducien- do así el macroaneurisma. Sin embargo, esta terapia puede

estar asociada con el riesgo de oclusión vascular, au- mento precoz de exudados de la reabsorción selecti- va de fluido, derivaciones arteriovenosas, membrana epirretinal macular y escotomas.5,9 La terapia an- ti-factor de crecimiento endotelial vascular, ha surgi- do como una modalidad de tratamiento útil para los RAM (ver Tabla 1). La inhibición VEGF está pensada para disminuir la permeabilidad vascular, bloquear la angiogénesis para reducir ulterior sangrado y exudación y disminuir la vinculación del receptor VEGF pro trombótico 2.5,10-21 En la Tabla 1 se resumen varios artículos de la literatura que analizaron la terapia RAM anti-VEGF.

En 2009, el Dr. Bhuvan Chanana de Nueva Delhi, India junto con sus colaboradores, publicó el primer informe del caso de un paciente que recibió dos inyecciones intravítreas de bevacizumab (en una concentración de 1,25 mg) para el tratamiento del edema macular cistoideo en el marco de RAM; la visión del paciente mejoró de 20/400 a 20/50 al cabo de seis semanas de tratamiento.10 El Dr. Han Joo Cho y sus colegas en el departamento de oftalmología en el Instituto de Investigación Ocular Myung-Gok en Seúl, Corea del Sur, describió una serie de casos intervencionales retrospectivos de 23 pacientes con RAM sintomático que fueron, o bien tratados con bevacizumab intravítreo o bien obser- vados. Aunque ambos grupos tuvieron mejoras estadísticamente significativas en la agudeza visual mejor corregida y el grosor macular central durante los 10 meses de seguimiento, el grupo de bevacizu- mab, que recibió un promedio de 1,4 inyecciones experimentó una mejoría más rápida.18 Otra serie de casos prospectiva de 38 ojos (19 ojos con RAM hemorrágico y 15 ojos con RAM exudativo) consta- tó que tres inyecciones mensuales de bevacizumab mejoraban la agudeza visual mejor corregida y el grosor macular.19 Un estudio de siete pacientes, ya fuera con RAM exudativo o hemorrágico, tratados con ranibizumab intravítreo, informó de una im- portante recuperación anatómica y visual después de 10,8 meses, sin complicaciones asociadas.20 Un informe reciente demostró la mejora de la visión de 20/60 a 20/30 en un paciente con RAM y exudado macular, después de una serie de seis inyecciones; sin embargo, finalmente fue necesaria la fotocoagulación con láser focal debido a la reaparición del edema macular cistoideo, con la estabilización de la visión en 20/30 a los 19 meses de seguimiento.21 Nuestro caso (Ver a continuación el Informe del caso) también demuestra la utilidad de los diversos agentes anti-VEGF en el tratamiento de la filtración secundaria de RAM.

Otras opciones de tratamiento incluyen: desplazamiento neumático de hemorragias submaculares y vitrectomía pars plana para eliminar las hemorragias persistentes.22,23 En un estudio a partir de 1998 el Dr. Mark Humayun y colaborado- res describen nueve ojos con hemorragia submacular secundaria a ruptura de RAM, tratados con cirugía submacular con trombólisis, asistida con activador tisular del plasminógeno, logrando que un 89% de los ojos alcanzara una agudeza vi- sual corregida de 20/60 o mejor.23 Estas opciones se utilizan actualmente con menos frecuencia en las hemorragias submaculares delicadas, dada la respuesta positiva a los agentes anti-VEGF.

 

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