(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Por: Michael Engelbert, MD, PhD, Nueva York

 

La anatomía del vítreo ha permanecido enigmática hasta hace poco tiempo. Una comprensión más completa de la estructura vítrea se ha visto limitada por la dificultad para visualizar diferencias sutiles entre varios espacios llenos de líquido y el vítreo “formado”, que también consiste en más de 99% de agua.

La visión de los pioneros

Los avances en las tecnologías de representación de imagen digital están cambiando no solo la forma en como pensamos el vítreo, sino también de cómo debemos tratar a los pacientes

Carl Regillo, MD.

Editador por : Carl Regillo,MD.

Emmentt T. Cunningham Jr., MD, PhD,

Editador por : Emmentt T.
Cunnigham Jr.,MD,PhD,
MPH.

Dos pioneros de la anatomía del vítreo, Jan Worst y Shoji Kishi, utilizaron métodos complementarios para explorar los espacios del vítreo, el primero, inyectando tinta en los espacios líquidos,1 el segundo, mediante la tinción con fluoresceína, del vítreo formado2 Sus resultados fueron también complementarios con que, entre otras diferencias, el Prof. Worst declarara que “la bursa premacular” era un espacio líquido que recubre la mácula y conecta a un sistema retrociliar de otros espacios llenos de líquido que denominó “cisternas”,1,3 mientras que el Prof. Kishi afirmó que “la bolsa vítrea posterior precortical”, posiblemente el mismo espacio, estaba confinado y tenía forma de barco.2 El Prof. Kishi aceptó conexiones con otros espacios líquidos, solo más tarde en su vida, en el contexto de la degeneración del vítreo. Él y su equipo pasaron a utilizar técnicas de imagen digital in vivo, es decir, tomografía de coherencia óptica, para determinar más este espacio y sostuvo que era un espacio confinado, aunque se percataron de pequeños canales de conexión al canal de Cloquet en algunos casos.4

Hemos utilizado OCT5 de dominio espectral y OCT6 con barrido de fuente, para dilucidar la anatomía del vítreo posterior y resolver esta controversia que tiene décadas de antigüedad. La tomografía de coherencia óptica SS-OCT con un Atlantis DRI-OCT (Topcon) nos permitió componer mapas de 18 x 18 mm, del vítreo posterior, que cubren un área aproximadamente  circular, que rodea la fijación, alcanzando hasta aproximadamente la mitad del círculo. Esta cobertura superó el alcance de  los estudios previos, y demostró que la bursa se extendía superiormente, más allá del alcance de nuestro instrumento (ver figura 1). Esto descarta la idea de un espacio confinado en forma de barco, y sugiere que la bursa puede efectivamente conectarse a más espacios anteriores, tal como fue propuesto originalmente por el Prof. Worst. Sin embargo, cuando examinamos las posibles conexiones de la bursa a otros espacios, descubrimos que se  fusiona superiormente con el canal de Cloquet a una distancia variable del nervio óptico. Es de notarse que esto fue descubierto universalmente y también en ojos jóvenes sin degeneración vítrea detectable. Esto es muy diferente de la propuesta de un pequeño canal de conexión entre los dos espacios (Kishi) y una propuesta conexión de la bursa a un círculo retrociliar de cisternas (Worst) y modifica nuestra visión de estos espacios, de manera fundamental: uno puede imaginar estos espacios como un guante, con la parte del pulgar al principio del canal de Cloquet sobre el nervio óptico, la parte del dedo sobre la mácula, la muñeca y el brazo, encaminándose hacia la parte frontal del ojo, terminando detrás del cristalino, en el espacio de Erggelet (ver figura 2).

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Figura 1. Un examen horizontal por tomografía de coherencia óptica (SS-OCT), al nivel del nervio óptico, muestra la bursa premacular y el comienzo del canal de Cloquet, separados por lo que Jan Worst llamó “septum interpapillomaculare” (A). La bursa premacular continúa por la parte superior en este examen vertical a través de la fijación obtenida en la supraversión (B). Se ve que la extensión superior de la bursa premacular y el canal de Cloquet se fusionan a cierta distancia del nervio óptico en esta exploración horizontal (C).

La forma general de la bursa, parece ser bastante consistente desde el inicio en la vida, pero hay diferencias significativas en tamaño (ver figuras 3A y B). Estas posiblemente se relacionan con el error refractivo, según el Prof. Kishi, pero no hemos podido confirmarlo en nuestra muestra. Sin embargo, observamos una “bursa premacular gigante” en un padre y un hijo con la enfermedad de Stickler y alta longitud axial (ver figura 3C).7

También hemos observado que los planos de fisura en el vítreo más central, aparecen en el contexto de la degeneración del vítreo con la edad.6 Como el Prof. Kishi había observado en ojos de cadáver, estos planos eventualmente pueden conectarse a la bursa premacular y canal de Cloquet.

Mientras se examinaban las exploraciones del vítreo obtenidas con SS-OCT, nos sentimos impresionados por algunos otros espacios hiporreflectivos delgados en el vítreo, superponiéndose a vasos sanguíneos de primer y segundo orden, en personas jóvenes sin degeneración vítrea.<sup>8</sup> Esto probablemente corresponde a las fisuras prevasculares del vítreo observadas por Georg Eisner en ojos de cadáver con una lámpara de hendidura modificada.<sup>9</sup> En los ojos con un grado creciente de sinéresis,  estos espacios parecen ampliarse. En algunos ojos encontramos grandes espacios, redondeados, que probablemente corresponden con el círculo de cisternas que rodea la bursa premacular que el Prof. Worst mostró con inyecciones de tinta en ojos de cadáver y que pueden ser observados durante la cirugía del vítreo, empleando la tinción con triamcinolona.<sup>10</sup>  Curiosamente, las fisuras prevasculares del vítreo estuvieron ausentes en esos ojos durante nuestro examen con SS-OCT. Hipotetizamos que las fisuras prevasculares del vítreo que estaban uniformemente presentes en los ojos jóvenes sin degeneración vítrea, se agrandan con el tiempo y son precursoras de las cisternas encontradas en los ojos de cadáver de personas mayores con degeneración vítrea más  avanzada (ver figura 4).

Utilidad clínica

El reconocimiento de la anatomía normal del vítreo y sus característicos cambios por el envejecimiento es útil en el entorno clínico. El reconocimiento de los espacios líquidos, tales como la bursa premacular o fisuras del vítreo y cisternas, puede ayudar a diferenciar si el vítreo está todavía completamente conectado, o se ha separado completamente, en los casos en que el ultrasonido es equívoco. En el anteriormente mencionado caso de la enfermedad de Stickler, el examen casual de las exploraciones del vítreo, había sugerido una precoz separación vítrea parcial sobre la mácula temporal, pero la identificación de varias cisternas se constituyó como evidencia de que la pared bursal simplemente imitaba la hialoides posterior.

Figura 2. Yuxtaposición del modelo Shoji Kishi de la bursa premacular (A) y nuestro modelo basado en los resultados del mapeo del vítreo posterior por SSOCT(B). El Dr. Kishi sostiene que la bursa premacular o “bolsillo vítreo precortical posterior” es inicialmente un espacio confi nado en forma de barco, que no se conecta a ningún otro espacio vítreo, excepto por un pequeño canal de conexión hacia el canal de Cloquet o conexiones formadas posteriormente en la vida, en el contexto de la degeneración del vítreo. Planteamos que la amplia fusión de la extensión superior de la bursa premacular con el canal de Cloquet ya está presente en los individuos jóvenes sin importante degeneración vítrea, dando lugar a un espacio con forma de guante, con el pulgar conectado al nervio óptico y la mano recubriendo y atada a la bursa premacular.
Figura 3. Mientras la forma general de la bursa parece ser bastante consistente, puede haber diferencias signifi cativas en tamaño, posiblemente relacionadas con el error refractivo, edad y degeneración vítrea (A, B). En este paciente con la enfermedad de Stickler, la bursa se extiende en todas las dimensiones, más allá de la zona de escaneo de 18 x 18 mm (C).

En pacientes con alteraciones visuales persistentes después de “vitrectomía para objetos flotantes”, la representación digital del vítreo por SS-OCT puede ayudar a identificar el vítreo cortical residual que de otra forma sería invisible en el examen clínico.11 Estos restos corticales probablemente se vuelven sintomáticos cuando se separan más allá de la separación del vítreo posterior, inducida quirúrgicamente y entran en la línea de visión o ejerciendo tracción y fotopsias a medida que la separación posterior del vítreo progresa postoperatoriamente. Determinar inequívocamente su presencia o ausencia puede ayudar a asesorar en caso de repetición de la vitrectomía con la propagación adicional del desprendimiento posterior del vítreo y raspado de la superficie de la retina.

A los distintos espacios líquidos se les han atribuido funciones importantes en una variedad de diferentes enfermedades, incluyendo la formación de agujero macular y membrana epirretiniana,12 pero nuestro conocimiento de la patogenia de estas enfermedades ha desplazado el foco hacia el desprendimiento posterior de vítreo anormal y remanentes corticales del vítreo en un fenómeno llamado vitreosquisis.

Figura 4. En ojos con poca o ninguna degeneración vítrea detectable, las zonas hiporreflectivas delgadas parecen emanar de los grandes vasos retinianos (fl echas rojas, A). En sujetos mayores con más importantes grados de degeneración vítrea, se encuentran áreas más grandes en la misma ubicación prevascular (asteriscos, B). Los primeros, robablemente corresponden a las fi suras prevasculares del vítreo de Eisner, y pueden representar a los precursores de los últimos, que probablemente son las cisternas perimaculares observadas por el Prof. Worst.

Sin embargo, pueden desempeñar un papel importante en la patogenia de la  retinopatía diabética proliferativa. Tanto el Prof. Worst, como el Prof. Kishi, especularon que la configuración “mandíbula de lobo” de la proliferación fibrovascular en retinopatía diabética proliferativa avanzada, puede ser el resultado de la proliferación de neovaosos a lo largo de la pared bursal.12, 13 También lanzaron la hipótesis de que las hemorragias en forma de barco, vistas en la retinopatía diabética proliferativa provenían de sangrado en la bursa premacular. Dado que la retinopatía diabética proliferativa puede ocurrir tanto en individuos jóvenes como viejos, dependiendo del inicio de la diabetes, es probable que los neovasos crezcan a lo largo de diferentes estructuras, dependiendo del grado de separación vítrea y la presencia o ausencia de vitreosquisis. Uno puede imaginar el crecimiento por debajo de la hialoides, así como la penetración de esta última y la proliferación a lo largo de las paredes de la bursa, canal de Cloquet, fi suras vítreas prevasculares y cisternas, así como a lo largo de planos de vitreosquisis. Asimismo, las hemorragias pueden ocurrir en cualquiera de estos espacios. La tomografía de coherencia óptica  preoperatoria es especialmente útil en estos casos, ya que se puede crear un mapa virtual de los diferentes planos y puntos de partida potencialmente favorables, así como formarse una idea de qué áreas pueden prestarse a la exfoliación versus segmentación.

En resumen, la representación digital del vítreo con SS-OCT ha mejorado nuestra comprensión, tanto de la anatomía normal del vítreo y sus cambios durante el envejecimiento, así como de sus condiciones patológicas, con consecuencias potencialmente importantes para el tratamiento quirúrgico. RO

El Dr. Engelbert es médico y profesor asistente de investigación en la NYU School of Medicine. Su práctica es Vitreous Retina Macula Consultants of New York, P.C., 460 Park Avenue, 5th fl . New York, NY 10022.
Correo electrónico: [email protected]
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  7. Chen KC, Jung JJ, Engelbert M. Giant premacular bursa: A novel fi nding of the posterior vitreous in two patients with Stickler syndrome type 1 revealed by swept-source optical coherence tomography. Graefe’s Arch Clin Exp Ophtahlmol 2015 Aug 6 [Epub ahead of print]
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  12. Kishi S. Diagnostic pearls in the management of vitreomacular disorders. Sem Ophthalmol 1998;13:2-9.
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