Metástasis Coroidea de Adenocarcinoma Pulmonar


Autores:

Bárbara M. Elizondo Fernández e Irving E. Carral Santander

Historia clínica

Ficha de identificación: Masculino, 48 años, originario y residente de la Ciudad de México, ocupación financiero, religión católica, estado civil casado.

Padecimiento actual: Acude al hospital por ojo rojo y dolor del ojo derecho de 8 días de evolución, tratado previamente con Ketorolaco vía oral y Tobramicina-Dexametasona tópica cada 12 horas sin mejoría.

Antecedentes personales patológicos: Adenocarcinoma de pulmón (diagnosticado en una biopsia por toracoscopía en mayo de 2015. Actualmente, en su segundo ciclo de quimioterapia con Docetaxel).

Antecedentes personales no patológicos: Niega tabaquismo y alcoholismo.

Antecedentes alérgicos: Alérgico a las sulfas.

Antecedentes quirúrgicos: Biopsia de pulmón izquierdo por toracoscopía (mayo 2015).

Antecedentes oftalmológicos: Ninguno.

Antecedentes heredofamiliares: Diabetes mellitus tipo 2 (abuela), hipertensión arterial (padre), cáncer de estómago (abuelo), artritis reumatoide (abuela).

Exploración oftalmológica:

Posición primaria de la mirada: Ortoposición.

Movimientos extraoculares: normales, sin limitaciones.

Ojo derecho:

Ojo izquierdo:

Estudios complementarios: Ecografía modo B y modo A estandarizado, Fluorangiografía y OCT Spectralis

Reporte de ecografía: OD globo ocular fáquico con ecos de mediana densidad en cavidad vítrea que corresponde a masa heterogénea aparentemente dependiente de coroides, de 16.79 x 17.75 x 5.62 mm, no móvil, con desprendimiento de retina asociado nasal, entre ecuador y polo posterior.

Fluorangiografía:

OCT Spectralis:

Diagnósticos probables: Epiescleritis ojo derecho y Lesión retiniana en estudio ojo derecho.

Plan de tratamiento: Se le indicó Diclofenaco tópico cada 6 horas por 10 días ojo derecho y Diclofenaco 100 mg vía oral cada 12 horas por 10 días para tratar epiescleritis. Refirió resolución del ojo rojo y dolor al terminar el tratamiento. Se le dará seguimiento mensual con ecografía de control.

Diagnóstico final: Metástasis coroidea de adenocarcinoma de pulmón en ojo derecho.

Revisión del tema

Epidemiologia: La metástasis coroidea es la principal neoplasia intraocular maligna en los adultos. Por autopsia se han encontrado micrometástasis a coroides en el 1-2.5% de pacientes con cáncer. De éstos sólo el 10% había sido detectado clínicamente antes de morir. Por lo que la incidencia acumulada de metástasis intraocular clínica en pacientes oncológicos es del 0.1-0.25%. Por orden de frecuencia, los tumores primarios que más dan metástasis a coroides son: mama (40-53%), pulmón (21-29%), gastrointestinal (4%), riñón (2-4%), próstata (2%) y piel (2%). Sin embargo, el cáncer de pulmón pasa al primer lugar en pacientes masculinos. La gran mayoría de los pacientes tienen historia previa de cáncer capaz de metastatizar, sin embargo el 34% de los casos de metástasis coroides se presentan como manifestación inicial del cáncer. A éstos pacientes se les realiza una evaluación sistémica extensa, encontrándose que el tumor primario que dio origen a la metástasis es mama (35%), pulmón (7%) y hasta en el 50% no se encuentra el sitio primario.

Fisiopatología: En una serie de casos de 520 pacientes con 950 metástasis a úvea, hasta el 88% involucró coroides. La metástasis llega por diseminación hematógena y la coroides es la que se afecta con mayor frecuencia por ser una estructura altamente vascular.

Cuadro clínico: El principal síntoma es la visión borrosa, hasta en el 70-81% de los casos. Otros síntomas menos frecuentes son las miodesopsias y fotopsias (5-12%) y el dolor (5-14%). Hasta en el 9-11% de los casos la metástasis coroidea es un hallazgo en la exploración oftalmológica de un paciente asintomático.

Diagnóstico: En el 94% de las ocasiones se presenta como una masa amarillo-cremoso subretiniana y se asocia a líquido subretiniano en el 73%. El 72% de las metástasis coroides son unifocales. Los hallazgos ecográficos que sugieren metástasis coroidea son una masa heterogénea poco elevada difusa, de mayor dimensión en su base que en su altura, de estructura interna irregular y reflectividad media-alta, sin flujo, y frecuentemente asociada a un desprendimiento de retina seroso extenso. Por fluorangiografía se observa una hipofluorescencia inicial y una hiperfluorescencia tardía. Por OCT se encuentra una superficie ondulada con líquido subretiniano.

Diagnósticos diferenciales: Los principales diagnósticos diferenciales son un Melanoma amelanótico de coroides y un Hemangioma coroideo. El melanoma se distingue ya que en la ecografía tiene forma de domo o, si rompe la membrana de Bruch adopta forma de hongo, con estructura interna regular y reflectividad media-baja por ecografía. El hemangioma es de color naranja-rojizo con pigmentos naranjas y por ecografía se encuentra estructura interna regular y reflectividad alta.

Tratamiento: El tratamiento de la metástasis coroidea depende del número, localización, lateralidad y tamaño del tumor o tumores, así como del estado visual y sistémico del paciente. En un paciente en etapas terminales, asintomático o en aquel con aparente regresión de la metástasis se indica observación únicamente. En tumores bilaterales y multifocales o en un paciente con otras metástasis sistémicas se ofrece tratamiento sistémico con quimioterapia, inmunoterapia o terapia hormonal. Si la metástasis es bilateral, multifocal, grande y compromete la agudeza visual se puede dar radioterapia externa. Con la radioterapia externa se ha obtenido regresión de metástasis hasta en el 85-93% con mejoría o mantenimiento de la agudeza visual en el 56%. Sin embargo, es una terapia prolongada y asociada a complicaciones como catarata, retinopatía por radiación, queratopatía, neuropatía óptica y neovascularización del iris. Otras opciones terapéuticas en casos de metástasis unifocal y pequeña son la braquiterapia con placa radioactiva y la terapia fotodinámica. En una serie de casos de 36 pacientes que recibieron braquiterapia se obtuvo regresión inmediata en el 100% y del 94% a los 11 meses, con agudeza visual mejor o estable en el 58%. Con la terapia fotodinámica se ha encontrado regresión de 7 de 9 pacientes en una serie de casos con agudeza visual estable a los 17 meses en 8 de ellos. Los antiangiogénicos intravítreos se han utilizado últimamente en metástasis coroideas principalmente con la finalidad de resolver el líquido subretiniano y mejorar la agudeza visual. Existe un reporte de caso de metástasis coroidea de adenocarcinoma de pulmón tratado con quimioterapia sistémica y Bevacizumab intravítreo, en el que mejoró la agudeza visual, hubo resolución del líquido subretiniano y además se documentó remisión completa de la metástasis coroidea por autopsia. Están reportados en la literatura 11 casos de metástasis de cáncer pulmonar tratados con antiangiogéncios, encontrándose que el tratamiento no fue efectivo en 2 de ellos que eran carcinomas de células pequeñas mientras que sí fue efectivo en 7 de los 9 carcinomas de células no pequeñas. Sin embargo, en otra serie de cinco casos tratados con Bevacizumab intravítreo se observó progresión por OCT y fotos clínicas de todos excepto uno de ellos. La enucleación está indicada como último recurso en un ojo ciego doloroso.

Pronóstico: El tiempo promedio de sobrevida a partir del diagnóstico de metástasis coroidea depende del sitio primario, siendo de 21.8 ± 4.2 meses en cáncer de mama y tan sólo de 7.9 ± 1.8 meses en cáncer de pulmón. El mal pronóstico de vida en éstos pacientes se atribuye a que la metástasis coroidea se presenta en el curso tardío de la enfermedad y comúnmente asociado ya a otras metástasis sistémicas.

 

Revisiones bibliográficas

 

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