El Dr. Rosenfeld es profesor del Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine. Ha sido el investigador principal y director de estudios de varios ensayos clínicos. El Dr. Peracha es un miembro médico del departamento de retina en Bascom Palmer.

Las mujeres embarazadas con diabetes corren un alto riesgo de desarrollo y avance de la retinopatía, tal como lo han informado varios estudios, más notablemente el Ensayo de Control de Diabetes y Complicaciones (DCCT) y el estudio de Diabetes al Inicio del Embarazo (DIEP).1-5 Un estudio danés encontró que el 16% de las mujeres con diabetes tipo I padecían de edema macular en su primer examen, al inicio del embarazo, y el 10% desarrolló edema macular a medida que el embarazo avanzaba.4

Entonces, ¿cuáles son las opciones de tratamiento para estas pacientes con edema macular diabético (DME)? Durante los últimos 30 años, el tratamiento recomendado para el edema macular diabético durante el embarazo se ha mantenido prácticamente sin cambios, a pesar de los grandes avances en el tratamiento del DME. Además de la opción del láser estándar, las nuevas opciones de tratamiento incluyen láser de subumbral, como el MicroPulse (Iridex) o láseres Endpoint Management (Topcon Medical Systems), corticoesteroides intravítreos e incluso terapias con inhibidores intravítreos del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).

Observación y láser

Si una paciente embarazada presenta inicialmente edema macular diabético de leve a moderado, entonces es razonable recomendar una observación estrecha, con énfasis en el control de la glucosa en la sangre. En un informe del Hospital Universitario de Copenhague, 5 dos pacientes diabéticas al inicio de su embarazo presentaron edema macular entre 500 y 1,500 μm de la fóvea. Con un buen control de la glucosa en la sangre, ambas mejoraron y no requirieron mayor intervención.

Aunque la observación es una opción razonable, es importante supervisar a estas pacientes más estrechamente de lo que se haría con un adulto normal, ya que el embarazo puede acelerar la gravedad de la retinopatía y del edema.

Si el edema macular diabético no mejora después de un período de observación, la primera opción de tratamiento debería ser el láser. Tal como se informó en el Estudio del Tratamiento Precoz de la Retinopatía Diabética (ETDRS), el láser en rejilla o el láser focal para el edema macular clínicamente significativo son eficaces en la prevención de la futura pérdida de visión.6,7 En otro estudio de Copenhague4, dos pacientes embarazadas con diabetes tipo I y edema macular, recibieron láser focal y no requirieron tratamiento adicional durante el tiempo de su embarazo.

Cuando la participación foveal excluye la utilización segura del láser convencional, el MicroPulse de subumbral o el Endpoint Management podrían ser considerados. Investigadores de la Universidad de Génova, en Italia,8  demostraron una mejora significativa a corto plazo del edema macular diabético y de la visión después del tratamiento con el láser  MicroPulse.

No obstante, no todos los pacientes con edema macular son buenos candidatos para el láser. En un caso clínico presentado por la Doctora Elisabet Agardh, en Suecia, una mujer embarazada con diabetes tipo I desarrolló edema macular bilateral y retinopatía diabética no proliferativa de alto riesgo (NPDR) en la semana 19 de gestación.9 A medida que el embarazo avanzaba, el edema macular persistente involucró la fóvea y la Dra. Agardh determinó que era demasiado extensa para el láser convencional. En su lugar, observó a la paciente.

En última instancia, la paciente recibió terapia macular con láser en rejilla en el ojo derecho, durante el período de postparto y observación del ojo izquierdo. Las agudezas visuales finales fueron 20/40 y 20/50 en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente, en comparación con el 20/20 de referencia en ambos ojos ¿Qué otras opciones estaban disponibles, incluso si esta paciente había sido resistente a la terapia convencional con láser durante el embarazo?

Cuando el láser no funciona

Para el edema macular diabético resistente al láser, los esteroides intravítreos son considerados como una opción más segura durante el embarazo. La Red de Investigación Clínica de Retinopatía Diabética (DRCR.net), que descubrió que el láser era superior a la triamcinolona intravítrea para el tratamiento de la DME a tres años, de hecho, descubrió que los esteroides son más eficaces que el láser después de cuatro meses en términos de agudeza visual y engrosamiento retiniano.10,11

Aunque los resultados a largo plazo son generalmente el enfoque primario de cualquier tratamiento, en el embarazo, que se extiende por un período limitado de tiempo, los resultados a corto plazo son igualmente, e incluso, más importantes.

Un caso clínico, en 2011, describe a una mujer de 23 años con diabetes tipo I que recibió inyecciones de 0,05 ml de acetónido de triamcinolona.12  Presentaba retinopatía diabética no proliferativa (NPDR) y fóvea bilateral que involucraba edema macular diabético, con espesor macular central de 578 μm y 667 μm en los ojos derecho e izquierdo, respectivamente y 20/40 de visión en ambos ojos. Después de consultar con el obstetra, la paciente recibió las inyecciones en cada ojo con una semana de diferencia.

Seis semanas después, las mediciones del grosor retiniano fueron 159μm y 202 μm y las agudezas visuales de Snellen fueron de 20/20 y 20/25 en el ojo derecho e izquierdo, respectivamente. La paciente no presentó ninguna complicación relacionada, como por ejemplo glaucoma o cataratas, y dio a luz un bebé sano.

Cabe señalar, que algunos estudios han asociado el uso de corticosteroides sistémicos durante el primer trimestre con hendiduras bucales13 y el de corticosteroides tópicos, con bajo peso al nacer.14 Sin embargo, la absorción sistémica de triamcinolona intravítrea ha demostrado ser mínima.15

Por otra parte, se ha demostrado que los esteroides intravítreos causan aumento de la presión intraocular y el desarrollo de cataratas.16 Aunque éste es el único caso reportado de triamcinolona intravítrea administrada durante el embarazo, es una opción efectiva que debería ser considerada segura en pacientes con DME refractario.

El papel de la terapia Anti-VEGF

En la práctica médica moderna de la retina, ninguna discusión está completa sin la mención de la terapia anti-VEGF (terapia contra el factor de crecimiento vascular endotelial).

En un paciente con edema macular diabético que involucra la fóvea, con una contraindicación a los esteroides, la terapia contra el factor de crecimiento vascular endotelial, podría ser considerada. Tal y como demostró el estudio de DRCR.net, comparando la terapia anti-VEGF más láser con el láser solo, las terapias anti-VEGF son muy eficaces en el tratamiento del edema macular diabético.17

Aunque no hay informes del uso de anti-VEGF en el embarazo para el edema macular diabético, han habido informes de su uso en el embarazo para otras indicaciones. Hasta la fecha, se ha informado de 21 inyecciones intravítreas de drogas contra el factor de crecimiento vascular endotelial en los ojos de mujeres embarazadas.18 En general, solo 20 pacientes han sido tratadas, y una paciente recibió tratamiento durante dos embarazos separados.

Dentro de este grupo, tres embarazos resultaron en muerte fetal durante el primer mes de gestación y uno tuvo un complicado nacimiento a las 29 semanas en el marco de preeclampsia.18 A pesar de que los tres casos de muerte fetal son preocupantes, es importante tener en cuenta que la tasa de aborto espontáneo es de entre 15% y 20%. Como resultado, es difícil saber si la terapia anti-VEGF desempeñó un papel importante.19

En relación al nacimiento complicado, en el marcode la preeclampsia, la madre tenía un significativo historial médico que incluía: diabetes, hipertensión y una anterior cesárea emergente por sufrimiento fetal. Aunque no se ha demostrado que la terapia anti-VEGF no sea segura durante el embarazo, se necesita mucha más investigación antes de que pueda convertirse en una opción de tratamiento de rutina.

Conclusión

Los tratamientos de primera línea para el edema macular diabético en el embarazo son y deben seguir siendo el control de la glucosa en la sangre y el láser. En casos severos de edema macular diabético que sean resistentes a estas estrategias, se pueden considerar los esteroides intravítreos. El tratamiento debería ofrecerse sólo en el segundo o tercer trimestre y los riesgos de la elevación de la presión intraocular, el desarrollo de cataratas y el riesgo remoto de daño fetal, deben discutirse a fondo con el paciente.

Por último, solo se debe considerar la terapia anti-VEGF como último recurso debido a la falta de datos de seguridad a largo plazo en el embarazo y preferentemente dentro del tercer trimestre del embarazo. El cuidado de una madre embarazada y su feto representa una gran responsabilidad y como consecuencia, nosotros como médicos, apropiadamente debemos actuar con gran cautela. Sin embargo, es nuestro deber informar a los pacientes sobre todas las opciones de tratamiento disponibles y permitirles participar plenamente en el proceso de toma de decisiones. RO

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