Aspectos destacados de ARVO 2018

Van C. Lansingh, MD, PhD.

Director Médico

Help Me See e Instituto Mexicano de Oftalmología

Querétaro, México

El Dr. Van Lansingh en colaboración con la doctora Nadia Ríos Acosta y la doctora Varshini Varadaraj, nos relatan su experiencia en la reunión anual de la Asociación para la Investigación en la Visión y la Oftalmología (ARVO) realizada en Honolulu, Hawái, del 29 de abril al 3 de mayo de 2018. Investigadores de todo el mundo se reunieron para compartir los últimos desarrollos en la ciencia de la visión.

Si bien de ninguna manera son integrales, a continuación, se incluyen algunos de los temas más discutidos en la reunión de este año.

Desde ciencias básicas hasta investigación quirúrgica novedosa, una vez más los salones de exhibición y las salas de conferencia se llenaron con descubrimientos recientes en visión y oftalmología, en un ambiente fraternal y emocionante de intercambio de conocimiento e innovaciones.

Los salones de exhibición y las salas de conferencia se llenaron una vez más con descubrimientos recientes en visión y oftalmología, en un ambiente fraternal y emocionante de intercambio de conocimiento e innovaciones.

Desayuno con los expertos

Esta siempre es una de mis sesiones favoritas, ya que me da la oportunidad de interactuar con médicos jóvenes e investigadores al comienzo de sus carreras. En la mesa que yo coordiné, tuve nueve hombres y mujeres prometedores de Paquistán, Barbados, India, China, E.U.A, U.E. y el Líbano. Esta es la tercera ocasión en la que tengo la oportunidad de participar en este excelente ejercicio, y aún mantengo el contacto con algunos participantes previos e incluso he establecido algunos grupos de investigación con ellos.

Resultados en visión y envejecimiento

En un mundo donde el número de adultos mayores de 60 años está creciendo a una gran velocidad, se proyecta que escale a dos billones para el año 2050, un tema que se está volviendo sumamente importante para entender el impacto de las condiciones oculares relacionadas con la edad tanto en su función, como en las consecuencias y resultados adversos en la salud al final de la vida. Un tema que generó una discusión particularmente interesante este año fue la fragilidad, un síndrome geriátrico con resistencia disminuida hacia los estresores causando un incremento en la vulnerabilidad a resultados de salud adversos. Un estudio longitudinal (Swenor et al; ARVO abstract 4461) reportó que los adultos mayores con discapacidad visual se habían vuelto tan frágiles como sus contrapartes con visión, resaltando que la pérdida de la visión puede ser un factor de riesgo importante no estudiado para fragilidad entre adultos.

Otro estudio (Wittich et al; ARVO abstract 1068) cuantifico la discapacidad sensorial dual relacionada a la edad en un gran cohorte de canadienses y reportó que solo 1/5 de aquellos con perdida sensorial dual usó dispositivos de ayuda visual/auditiva. Se necesitan datos longitudinales para elucidar cómo la pérdida sensorial dual impacta en la trayectoria del envejecimiento, y si el uso de ayudas modifica los resultados adversos en salud de estos adultos mayores.

La ciencia de la implementación

Otro campo que se está incrementando y su reconocimiento se vuelven una prioridad vital para los investigadores del cuidado de la salud, es el campo de la implementación de hallazgos de investigación en la práctica. Un interesante mini simposio se enfocó en la emergente ciencia de la implementación en oftalmología. Las intervenciones que resultaron ser efectivas en estudios de investigación con frecuencia fallan al traducirse en resultados significativos para el cuidado del paciente, y los ponentes en este simposio dieron un buen ejemplo de cómo la ciencia de implementación puede ser una herramienta eficaz para promover la diseminación de hallazgos de investigación en el cuidado rutinario de la salud.

Anne Sales, una experta en la ciencia de implementación, ofreció abordajes para incorporar esta ciencia en el campo de la oftalmología, y promovió la recolección sistemática de los hallazgos de investigación. Múltiples ponentes compartieron sus datos sobre su trabajo en este campo, incluyendo Judith Goldstein (ARVO abstract 1201), discutió el uso de un aviso electrónico de registro de salud para mejorar la utilización de los servicios de rehabilitación de baja visión entre los pacientes que buscan atención oftálmica ambulatoria.

Los científicos de la visión y médicos pueden beneficiarse al reconocer el rol critico que la ciencia de la implementación puede jugar en la mejoría de la práctica clínica y la oferta de cuidados de la salud, y las ventajas de incorporar innovaciones basadas en la evidencia en la administración efectiva de manejos en el cuidado visual.

Inteligencia artificial- aprendizaje profundo

La inteligencia artificial (AI) y el aprendizaje profundo (DL) fueron palabras que escuchamos mucho en ARVO este año. En tiempos recientes, ha existido un gran interés en usar DL para mejorar la detección de enfermedades y la administración del cuidado ocular. Un grupo con interés especial (Ting et al) suministró actualizaciones en la implementación de programas de telemedicina sistemas de DL en imágenes multimodales para la retinopatía diabética, glaucoma y degeneración macular relacionada a la edad (AMD). De forma resumida, mientras la detección guiada por DL ha sido comparable a la detección humana para estos tres tipos de condiciones graves del ojo, para ser que aún existen limitaciones severas para la aplicación de DL, y de nuestro entendimiento en la salida de datos, antes podemos usar modelos de DL con intención de obtener conclusiones acertadas. Notablemente, debido a que la naturaleza del DL está conducida por datos, aún necesitamos grandes cantidades de big data con el fin de aplicar DL a varias razas, etnias, y edades, especialmente para las condiciones oculares menos comunes. Sin embargo, como la big data en la ciencia oftalmológica continúa creciendo en cantidad y calidad, existirá un refinamiento complementario del DL en nuestro campo. Sin embargo, como el DL está aún cultivándose, como Teng et al. mencionó en su charla, algunas preguntas para tener en mente son: ¿a qué proceso de enfermedad debemos aplicarlo? ¿qué nivel de precisión se debe considerar adecuado?

Un gran número de diferentes autores también presentaron su trabajo, Campbell et al. (ARVO abstract 3936) reportó que el Sistema de DL para el diagnóstico de la enfermedad plus fue comparable al rendimiento de los expertos en retinopatía de la prematuridad. Asaoka et al. (ARVO abstract 3024) encontró que el algoritmo de DL para diagnosticar glaucoma utilizando fotografías de fondo fue altamente sensible. Schmidt-Erfurth et al. (ARVO abstract 2623) demostró que el DL puede ser utilizado con precisión para localizar y cuantificar el fluido subretinal basado en Tomografía de Coherencia Óptica en AMD neovasculares, y consecuentemente guiar el plan de tratamiento con anti – VEGF. En otro trabajo, el DL se presentó a la larga enfocado en la detección de retinopatía diabética. Notablemente Sayres et al. (ARVO abstract 1227) mostraron que el diagnóstico de la retinopatía diabética realizado por oftalmólogos y asistido por DL, mejoró substancialmente la precisión y la confianza en el diagnóstico de la enfermedad.

Cambios morfológicos inducidos por la presión intraocular

Actualmente, existe un estimado de 60 millones de personas con neuropatía óptica glaucomatosa y un estimado de 8.4 millones de personas que están ciegas como resultado del glaucoma. Se espera un incremento de estos números a 80 millones y 11.2 millones para el 20201. Por lo tanto, el entendimiento de la fisiopatología que lleva a esta neuropatía progresiva se ha vuelto un tópico recurrente en las conferencias. Este año, fue investigado desde diferentes perspectivas.

Comenzando desde modelos animales experimentales, como el estudiado por Pardon et al. el cual demostró recuperación de los cambios en la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) de primates no humanos después de 4 semanas siendo sometidos a picos de presión intraocular (PIO) (2104 – A0162), hasta un estudio por Vrabec et al. el cual explora los efectos del buceo regular y sus implicaciones asociadas a su efecto en la RNFL, encontrando un adelgazamiento asimétrico en el anillo neuroretinal en sujetos sanos, esto se piensa que está correlacionado con cambios vasculares y de presión intraocular (PIO) por las condiciones de su trabajo, lo que origina picos de PIO. De acuerdo al investigador, esto puede compararse con pacientes que presentan picos de PIO de forma crónica debido a inyecciones de anti VEGF y deben ser investigados posteriormente.

 

Asesoría sobre factores de riesgo, fumar y la raza

Reevaluando los factores de riesgo desde una nueva perspectiva es también resaltado en este encuentro. Fumar fue reconfirmado como un factor de riesgo fuerte para cataratas y degeneración macular por Guerrero et al (3793 – C0020). Aparte además de ser un factor de riesgo para la aparición de ADM, también demostró acelerar la progresión de AMD neovasculares aproximadamente 5 años antes en fumadores comparado con no fumadores. Fumar también se asoció con un mayor grosor de la retina. Como esto se correlaciona con peores resultados visuales, proporciona más evidencia para promover el cese del tabaquismo en pacientes tratados con nAMD (6012).

El hecho de fumar también fue evaluado desde el punto de vista quirúrgico donde se estudió la relación entre esta adicción y la falla de trabeculectomías desde dos perspectivas que encontraron un resultado similar (490 – A0350, 491 – A0351), sugiriendo que los fumadores y ex –fumadores tienen un éxito quirúrgico más bajo y una cantidad mayor de intervenciones asociadas a la ampolla. Lian et al, también sugirió que fumar tiene una asociación positiva entre pacientes con distrofia de Fuchs que requieren queratoplastia endotelial (1360 – B0120).

Todos estos hallazgos están impulsando la conversación sobre la cesación del hábito de tabaquismo en nuestros pacientes.

La raza es también una tendencia en desarrollo para el estudio entre investigadores en todo el mundo. Como muchos de los métodos aprobados recientemente son probados de forma primaria en caucásicos, se vuelve importante el estudio entre diferentes poblaciones para evaluar el perfil de seguridad y efectividad. Como ejemplo, Dionisio et al. en su estudio, hallaron que la adición de iStent® a la extracción de cataratas fue benéfico en caucásicos, pero no en personas no caucásicas, sugiriendo agregar un factor racial en la selección de pacientes para procedimientos de MIGS (2048 – A0106).

Trabeculoplastia láser selectiva

Los tratamientos previos fueron reevaluados para obtener nuevas perspectivas, Anurag et al. del Hospital de ojos de Moorfields, presentó sus resultados finales de 12 meses de un estudio largo que necesitó un gran cohorte de pacientes con tratamiento reciente para el glaucoma, para comparar SLT versus medicamentos como tratamiento primario. Ellos han mostrado resultados prometedores con una reducción del 30% desde los resultados basales y un perfil de seguridad similar a los medicamentos tópicos (6091 — C0210). En el otro extremo de la población con glaucoma Hodge et al. realizaron un RCT para pacientes quienes tuvieron una SLT completa para comparar SLT vs. ALT encontrando que ambos tratamientos todavía tienen eficacia a pesar de que solo 50% a 67% de lo que se obtiene de la cirugía angular en ojos recién tratados con láser.

Enseñando

Los investigadores han mantenido interés creciente en la educación, a partir del desarrollo de programas de entrenamiento para enfermeras y residentes para así evaluar los programas de internado medico en oftalmología.

Descrito por Morken et al. (805 —A0137) uno de los estudios más interesantes fue su comparación entre inyecciones intravítreas administradas por enfermeras e inyecciones intravítreas administradas por médicos. En el mismo, un grupo de enfermeras entrenadas tuvo un resultado sin inferioridad mientras realizaban el procedimiento. Este tipo de investigación se vuelve vital a medida que el volumen de población que envejece se incrementa y la tasa médico/paciente se desbalancea. Si procedimientos como este empiezan a ser realizados por personal no médico bajo supervisión de un médico, el margen de tiempo reducido será benéfico para permitir a los cirujanos enfocarse en técnicas más complicadas, especialmente sistemas de salud con alto volumen de pacientes.

Personalmente, yo presenté un póster demostrando cómo un estudio basado en la población puede llevar a acciones y cambio de prácticas, llevando a un incremento en la cobertura y servicios para la población necesitada en el Centro de México.

Finalmente, los siguientes miembros pueden ser reconocidos por sus contribuciones a la investigación ocular y de la visión:

  • Medalla Proctor – Jerry Niederkorn, PhD, FARVO.
  • Premio Friedenwald – Donald Zack, MD, PhD, FARVO.
  • Premio Weisenfeld – Sheila West, PhD, FARVO.
  • Premio Cogan – Mike Sapieha, PhD.
  • Premio Kupfer – Van Lansingh, MD, PhD.

La explicación a cada premio puede ser encontrada en: https://www.arvo.org/awards-grants-and-fellowships/arvo-achievement-awards/

Referencias

  1. Cook CFoster P. Epidemiology of glaucoma: what's new? Can J Ophthalmol.2012 Jun;47(3):223-6.
  2. WHO fact sheet. Available at- http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs404/en/
  3. Fried, Linda P., et al. "Frailty in older adults: evidence for a phenotype." The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences3 (2001): M146-M157

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