Glaucoma crónico de ángulo abierto de difícil control


Dr. Hector Fernando Gómez Goyeneche , MD1 Dra. Mayerly Lopez Puerto, MD2

1. Profesor Emérito de Oftalmología,u Hospital Militar Central. Especialista en Glaucoma. Unidad Médica del Country. Bogotá, DC. Colombia

2. Médica y cirujana, Unidad Médica del Country. Bogotá, DC. Colombia

 

Caso clínico

Paciente femenina de 24 años que consulta para segunda opinión por sospecha de glaucoma por hipertensión ocular, refiere cansancio visual y la- grimeo ocasional. Antecedente familiar de padre con glaucoma, personales de apnea e hipoapnea del sueño, resto de antecedentes negativos.

Examen oftalmológico

AV OD sc 20/800 Rx -6.00 -2.75 105 20/20

OI sc 20/800 Rx -9.00 -1.75 0 20/20-2

PIO 26/26 mmHG Gonioscopia: Ángulos abiertos 4 con pigmento 2. Fundoscopia: Discos pequeños con exc 0.2, resto de examen normal.

Diagnóstico

  1. Sospecha de glaucoma por hipertensión ocular.
  2. Astigmatismo miópico simple

Seguimiento

Múltiples cambios en tratamiento mé- dico debido a no control de la presión intraocular y a presencia de efectos ad- versos. En 2014 se realiza trabeculoplas- tia láser AO. En 2016, ante la evidencia de daño estructural, se reclasifica diag- nóstico a glaucoma crónico de ángu- lo abierto y se realiza trabeculectomía + MMC OI por persistencia de elevación de PIO y no control a pesar de máxima terapia médica. Al quinto mes POP pre- senta signos de fibrosis de ampolla por lo que se realiza revisión con aguja de la ampolla filtrante.

Durante los controles mantiene presio- nes estables, hasta 2018 cuando presen- ta elevación de PIO OI que mejora con presión digital y masaje por lo que se aplica dosis de MMC subconjuntival lo- grando mejoría de PIO y se adicionan esteroides al manejo sin éxito, con per- sistencia de fibrosis de ampolla filtrante. Se realiza implante de Cypass vía go- nioscópica (stand alone). Al día 13 POP

del implante se evidencia cámara anterior es- trecha y tubo ligeramente largo en cámara anterior por lo que se da manejo con ciclo- pentolato, sobrecarga hídrica y se reposiciona tubo en cámara anterior mediante paracen- tesis, con mejoría y permanencia de tubo en posición. Se logra estabilidad de PIO duran- te unos dos meses. En el último mes presen- ta disminución de AV y se evidencia catarata evolutiva en OI, fibrosis de ampolla filtrante y PIO en rangos de 22-34 a pesar de terapia médica máxima, por lo que se realiza manejo quirúrgico con nueva trabeculectomía+MMC.

Discusión

El glaucoma es una de las principales causas de ceguera irreversibles en el mundo, por lo tanto es importante controlar los factores de riesgo de la enfermedad para evitar su progre- sión.1 Existen diferentes estrategias que bus- can detectar progresión de manera temprana, entre estas se encuentran pruebas que eva- lúan aspectos funcionales y estructurales que usualmente muestran daños de una manera análoga 2; sin embargo, como se evidencia en

el caso clínico, no siempre existe daño es- tructural y funcional de una manera con- comitante en las pruebas; el campo visual (24-2 y 10-2) continúa siendo normal a pe- sar del deterioro estructural progresivo, por lo que se hace necesario el seguimiento y valoración estricta del paciente, además de la necesidad de estandarizar conceptos en dichas pruebas 3 que aporten al diagnósti- co adecuado y oportuno de glaucoma. La cirugía filtrante es el standard de oro en el tratamiento quirúrgico 4 pero la supervi- vencia de la ampolla filtrante depende de la cicatrización epiescleral, este proceso va- ría en cada persona y constituye uno de los principales retos para el adecuado con- trol de la presión intraocular a mediano y largo plazo. Nuevas alternativas emergen en el manejo quirúrgico como los implan- tes esclerales de drenaje, los MIGS 5 y los procedimientos ciclo moduladores o ci- clodestructivos. Algunas veces mantener la calidad de vida se convierte en un ver- dadero reto en los pacientes con glaucoma ya que los casos de difícil control requieren del uso de gran parte del armamentarium para mantener la función visual a un costo razonable 6.

Bibliografía

  1. Quigley HA, B. A. (2006). The number of people with glaucoma worldwi- de in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol, 90(3):262-267.
  2. Juan Gros-Otero, a. M.-M. (2015 ). Perimetric progression using the Visual Field Index and the Advanced Glaucoma Intervention Study score and its clinical correlations. J Optom. , Oct-Dec; 8(4): 232–238
  3. Zhang X, D. A. (2017). Comparison of Glaucoma Progression Detection by Optical Coherence Tomography. American Journal of Ophthalmology.
  4. Greslechner R, S. D. (2018). Laser Trabeculoplasty in Modern Glaucoma Therapy – a Review. Klin Monbl Augenheilkd.
  5. Agrawal P, B. S. (2018). Systematic Literature Review of Clinical and Economic Outcomes of Micro-Invasive Glaucoma Surgery (MIGS) in Primary Open-Angle Glaucoma. Ophthalmol Ther.
  6. Society, E. G. (2017). Terminology and Guidelines for Glaucoma 4th Edition.

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