Manejando el glaucoma con estructura y función


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Aprender las ventajas y desventajas de las tomografías de coherencia óptica y de los campos visuales, permite seguir la progresión de una manera mucho más efectiva.


Felipe A. Medeiros, MD, PhD, San Diego


El manejo efectivo del glaucoma depende de contar con la información precisa, tanto sobre el estado actual del pacien- te, como de su riesgo de progresión. Para evaluar estos fac- tores, los médicos siempre han con ado en las pruebas de función, tales como: campos visuales, estereofotografías y, más recientemente, tecnologías como la tomografía de cohe- rencia óptica que nos permiten cuanti car los componentes estructurales del ojo.

La tomografía de coherencia óptica, en particular, ha evolu- cionado rápidamente; hemos visto una mejora en la resolu- ción y la velocidad, y en los algoritmos que aíslan a las capas de la retina. Ahora, podemos obtener mediciones con ables del espesor de la capa de bras nerviosas, mejor información topográ ca sobre la cabeza del nervio óptico y buena infor- mación acerca del daño macular. Pero a pesar de la dispo- nibilidad de esta tecnología, en la mayoría de las prácticas, los médicos todavía se encuentran frecuentemente confun- didos acerca de cómo incorporar la información proporcio- nada por la tomografía de coherencia óptica en la práctica clínica. Parte de la razón para esto, es que la combinación de la información estructural con la funcional puede represen- tar un reto.

Diferentes ventajas

Los análisis estructurales como los de tomografía de coheren- cia óptica y las pruebas funcionales, como los campos visua- les, funcionan mejor y proporcionan más información útil en las diferentes etapas de la enfermedad. Al mismo tiempo, son complementarios y en muchos sentidos, cada una com- pensa las debilidades de la otra tecnología.

Por ejemplo, los campos visuales, generalmente, se desempe- ñan pobremente al detectar daños prematuros en el glauco- ma. Es común ver que los pacientes desarrollan una pérdida substancial de tejido nervioso, mientras sus campos visua- les permanecen estadísticamente, dentro de los límites nor- males. Dado que los campos visuales tienden a subestimar

la cantidad de daño neuronal durante las primeras etapas de la enfermedad, también tienden a subestimar la tasa de progresión que puede estar ocurriendo. Esto puede producir la impresión erró- nea de que el paciente está progresando en forma relativamente lenta, cuan- do en realidad puede estar progresando muy rápidamente.

Por otro lado, en las primeras etapas de la enfermedad, generalmente se puede obtener una buena evaluación de los daños estructurales, mediante la tomo- grafía de coherencia óptica. Como re- sultado, también se pueden medir las tasas prematuras de cambio con más precisión con la tomografía de coheren- cia óptica, alertando sobre la progresión

en un momento en que los campos vi- suales tienden a mostrar poco daño. Pero al igual que los campos visuales, la tomografía de coherencia óptica tiene sus limitaciones; a medida que la enfer- medad avanza, la tomografía de cohe- rencia óptica se vuelve ineficaz. Tiene el problema del efecto suelo; una vez que el daño glaucomatoso alcanza cier- to punto, la tomografía de coherencia óptica no puede detectar ningún daño adicional o progresión1.

El resultado es que existe una espe- cie de relación inversa entre la eficacia de la estructura y función, en la detec- ción de cambios, ligada a la gravedad de la enfermedad. En las etapas iniciales de la enfermedad, los campos visuales,

generalmente, tienden a subestimar la tasa de progresión, así que se tiene que confiar más en la tomografía de cohe- rencia óptica. Pero posteriormente, la tomografía de coherencia óptica co- mienza a fallar debido al efecto suelo, así que se tendrá que confiar más en los campos visuales. Sin embargo, es difícil determinar el punto exacto en el cual una prueba podría resultar mejor que la otra para la supervisión de un paciente específico. Es por esto que realmente se necesita combinar estos dos enfoques, de manera que se pueda evaluar la pro- gresión y medir las tasas de cambio a tra- vés de todas las etapas de la enfermedad. Si se confía en la información funcio- nal, proporcionada por los campos vi- suales o por, solamente, la tomografía de

coherencia óptica no se detectarían todos los pacientes que es- tán progresando.

A un nivel práctico, esto significa cambiar su enfoque, de- pendiendo de la etapa de la enfermedad en cada paciente. En las fases iniciales de la enfermedad, antes de que el paciente tenga establecido claramente una pérdida del campo visual, los campos visuales frecuentemente faltarán en la detección de la progresión y subestimarán la tasa de pérdida neuronal. En ese punto de la enfermedad, es necesario basarse más en una herramienta para la evaluación del espesor de la capa de fibras nerviosas, como la tomografía de coherencia óptica. En las primeras etapas de la enfermedad, se deben realizar es- tas exploraciones a lo largo del tiempo y en busca de la tasa de cambio. Si la tasa de cambio es rápida, esto podría signifi- car que el paciente corre grave riesgo de futuros problemas.

De hecho, hemos demostrado en una serie de estudios que estas tasas de cambio, medidas con tomografía de coheren- cia óptica, son realmente predictivas de futuras pérdidas

en el campo visual.2-4 También hemos demostra- do que son predictivas de deterioro funcional, tal como informaron los pacientes sobre discapaci- dad y dificultad para realizar las tareas cotidianas.5 Demostramos que si aparece progresión en estas mediciones estructurales se incrementa la posibili- dad de que se informe sobre una disminución en la calidad de vida a lo largo del tiempo. En otras pa- labras, lo que se está midiendo en la tomografía de coherencia óptica tiene relevancia clínica y es im- portante para el paciente.

Sin embargo, cuando se llega a etapas desde mo- deradas, hasta más avanzadas de la enfermedad, la tomografía de coherencia óptica mostrará probable- mente un mal rendimiento en términos de la medi- ción de las tasas de progresión. Así que, una vez que el paciente tenga un defecto del campo visual, se debe prestar mucha atención a las tasas de pérdida del campo visual. Desde ese punto en adelante, un campo visual probablemente proporcionará más in- formación que la tomografía de coherencia óptica.

Simplificando la combinación

Desafortunadamente, combinar la información es- tructural y funcional, puede ser más fácil de decir qué hacer. Los médicos se ven a menudo muy con- fundidos acerca de cómo integrar la información de un campo visual y de un examen de tomografía de coherencia óptica, que a menudo están en desacuer- do. Además, incluso si un médico entiende que la tomografía de coherencia óptica es una herramien- ta más eficaz en las primeras fases de la enferme- dad, mientras que los campos visuales son mejores a finales de la enfermedad, puede no estar claro de cómo podrían los datos de cada prueba ser pondera- dos en cualquier punto dado de la enfermedad.

Nuestro grupo ha estado trabajando con el fin de en- contrar una forma sencilla de combinar estos tipos de información durante muchos años. Publicamos, inicialmente, algunos enfoques que van a permitir que los resultados de una prueba influyan en la inter- pretación de la otra. Más recientemente, hemos ve- nido desarrollando un índice único que combina los dos tipos de información, traduciendo los resulta- dos de ambas pruebas en una sola unidad común.6,7 Esto va a proporcionar a los médicos una forma mu- cho más sencilla de usar la información. Hemos pu- blicado varios estudios validando nuestro enfoque

y esperamos que pronto sean incorpo- rados en el software de los instrumentos disponibles comercialmente para uso clínico generalizado.

Los pros y contras de las fotos

Siendo los campos visuales y la tomo- grafía de coherencia óptica, tan popu- lares las estereofotografías han tomado un lugar secundario cuando se trata del manejo del glaucoma. Eso se debe en parte a sus limitaciones: en particular, son relativamente difíciles de evaluar. Se necesitan examinadores especializa- dos para juzgar si hay un cambio de una fotografía a otra e incluso, a menudo se presenta escasa concordancia entre exa- minadores. Otra limitación de las fo- tos es que no pueden proporcionar una evaluación cuantitativa de las tasas de cambio a lo largo del tiempo. Como re- sultado, muchos médicos no se moles- tan en realizar estereofotografías.

Sin embargo, las estereofotografías po- seen algunas ventajas importantes. Por una razón, no son muy susceptibles a los cambios tecnológicos. Si se tiene una foto que fue tomada hace 20 años, se puede obtener una nueva fotografía y compararlas. Las fotos proporcionan una manera probada de obtener docu- mentación sobre la apariencia del nervio óptico. Esto no es cierto con tecnología como la tomografía de coherencia óp- tica, que puede cambiar en pocos años, haciendo difícil o imposible, comparar los actuales exámenes con los anterio- res. Otra ventaja de las estereofotogra- fías es que existen cosas que se pueden ver en una fotografía y que son difíciles de ver en un examen por tomografía de coherencia óptica, tales como las hemo- rragias de la papila óptica.

Por estas razones, creo que sigue siendo importante tomar estereofotografías. Las tomo en mi práctica clínica, aunque no con la misma frecuencia en que rea- lizo tomografías de coherencia óptica. Esto se debe a que una serie de tomo- grafías de coherencia óptica permitirán estimar la tasa de progresión de la en- fermedad, algo que no se puede realizar

con fotografías. Por lo tanto, no hay ne- cesidad de tomar estereofotografías con la misma frecuencia en que se realizan tomografías de coherencia óptica. No obstante, creo que merece la pena obte- nerlas con todos los pacientes, debido a sus otras ventajas.

Estrategias para el éxito

En la actualidad, hay varias cosas que los médicos pueden hacer para ayudar a asegurar que se utiliza la información sobre estructura y función de la mane- ra más efectiva:

  • Si posee tomografía de cohe- rencia óptica, utilícela para evaluar la progresión. Aunque muchos clínicos están usando to- mografía de coherencia óptica, al- gunos solo la utilizan para una evaluación transversal. La ma- yor ventaja de esta tecnología es la evaluación de las tasas de daño es- tructural a lo largo del tiempo, es- pecialmente en las primeras etapas de la enfermedad, así que se puede estimar el riesgo de que el paciente vaya a tener problemas en el futu- ro. La mayoría de los tomógrafos de coherencia óptica comercialmente disponibles, tienen algoritmos que pueden estimar las tasas de progre- sión de la enfermedad.

No se base en una evaluación de riesgo en una sola visita. Los calculadores de riesgo actua- les para el glaucoma se han dise- ñado para la estimación de riesgos basándose en una sola visita, pero se puede obtener una estimación mucho más significativa median- te el seguimiento de los pacien- tes a lo largo del tiempo. Si se nota el deterioro en las mediciones es- tructurales, ya sea algo así como en el área del borde o en el espe- sor de la capa de fibras nerviosas de la retina, esto nos indica cuál es la tendencia (hemos mostrado que la precisión de la estimación del riesgo de progresión mejora al

incorporar información longitudinal a lo lar- go del tiempo)2.

  • Sea consciente de que las mediciones es- tructurales y funcionales pueden discre- par. El hecho de no estar de acuerdo no signi ca que una esté en lo correcto y la otra esté equivo- cada. Además, de sus diferentes limitaciones y capacidades, utilizan diferentes escalas de medi- ción. Por ejemplo, los datos del campo visual se obtienen e informan en escala logarítmica; los datos de tomografía de coherencia óptica son calculados en escala lineal. Esta es una fuente de desacuerdo, que también puede provenir del hecho de que la tomografía de coherencia ópti- ca y los campos visuales pueden tener distintos tipos de variabilidad a lo largo de las etapas de la enfermedad. Todo esto signi ca que a menudo van a estar en desacuerdo o incluso en la mayo- ría de los casos. Eso no signi ca que una prueba sea la correcta y la otra esté mal.
  • La tasa de progresión es clave. Algo que muchos médicos aún no están haciendo, es prestar atención a la tasa de progresión de la enfermedad. No basta con saber que la progre- sión se ha producido: se necesita saber que tan rápido se está produciendo el deterioro, para que se pueda decidir qué tan agresivamente se debe tratar y con qué frecuencia se necesita controlar al paciente. Un paciente puede estar progresando a un ritmo lento que no va a cau- sar ningún problema en el transcurso de su vida, o podría estar progresando rápidamente, por lo que es muy probable que acabaría inca- pacitado durante el resto de su vida.
  • No pierda de vista los puntos fuertes de cada tecnología. Recuerde con ar cada vez más en información como los cambios adquiri- dos por tomografía de coherencia óptica, siem- pre que el paciente aún no haya demostrado un defecto en los exámenes del campo visual. Una vez que los defectos comienzan a aparecer en los campos visuales, tanto la información estructu- ral como la funcional se vuelven valiosas. A me- dida que la enfermedad avanza, la tomografía de coherencia óptica no podrá medir cualquier cambio adicional, así que los campos visuales se convertirán en la mejor herramienta de control.
  • Considere otros factores de riesgo. La mayoría de los clínicos hacen esto de una ma- nera subjetiva y no muy precisa: si el paciente

tiene presión alta y se nota un cam- bio sospechoso en el campo visual, aquella variación adquiere mayor importancia. Si todo luce bien con- trolado y se nota un cambio sospe- choso del cual no se está seguro, se sabrá que es menos probable que represente un verdadero progreso. Por supuesto, sería útil disponer de algunos algoritmos probados clíni- camente para ayudarnos a tomar este tipo de decisiones de manera más objetiva. Publicamos los datos hace un par de años demostrando que es posible crear tales algorit- mos,8 pero todavía no se ha tradu- cido en una herramienta que los médicos puedan usar en la prácti- ca cotidiana, algo similar a lo que hicimos cuando desarrollamos una calculadora de riesgos validada, so- bre la base de los resultados del es- tudio sobre el tratamiento de la hipertensión ocular (OHTS).9

• Practíquense tantas pruebas como se pueda (en función de la condición del paciente). En general, entre más pruebas se ha- gan, mejor, porque se obtienen mejores estimaciones de la rapi- dez con la que los pacientes están cambiando. Por supuesto, exis- ten limitaciones en la cantidad de pruebas que se pueden hacer. No queremos sobrecargar a los pa- cientes excesivamente llevándo- los al consultorio todo el tiempo, y también existen restricciones prácticas, debido a lo limitado de los reembolsos.

En mi práctica, me aseguro de ob- tener un buen conjunto de prue- bas de referencia ables y luego trato de repetir estas pruebas cada seis meses, durante el seguimiento, aunque puedo adaptar la frecuen- cia de las pruebas, según el ries- go. Si un paciente corre un riesgo menor, podría considerar tan solo examinarlo. Si el paciente corre un alto riesgo, entonces necesitará

pruebas frecuentes, pero esto tam- bién dependerá de otros factores, tales como la esperanza de vida. Por ejemplo, un paciente que sea relativamente joven y tenga pre- siones más altas, puede necesitar más control. Si se tiene un paciente de 90 años de edad, probablemente no necesitará que le hagan pruebas tan a menudo.

• Cuídese de los falsos positivos.

Uno de los problemas con tecnolo- gías, como la tomografía de cohe- rencia óptica, es que proporciona una enorme cantidad de informa- ción. Si se va a mirar cada pará- metro o pieza de información que produce, van a aumentar las posi- bilidades de obtener un falso po- sitivo y de sacar una conclusión equivocada. Debido a que hay mu- chas mediciones, uno de ellas será eventualmente anormal o mostrará un cambio, simplemente por casua- lidad. Es lo que a veces llamamos “enfermedad roja”, donde las im- presiones muestran anomalías pero el paciente está bien. Esa es otra ventaja de tener un índice combi- nado como el que hemos desarro- llado. En lugar de tomar decisiones clínicas basadas en impresiones con docenas de parámetros de los cuales no se puede estar seguro de cómo interpretar, se tendría que tener un índice único que integre la infor- mación estructural y funcional.

Por ahora, cuando se están buscando signos de progresión, yo diría que es muy importante prestar atención a pará- metros como la media global del espesor de la capa de fibras nerviosas de la reti- na, que ha demostrado tener muy alta reproducibilidad y precisión para detec- tar la progresión.10 Por supuesto, tiene algunas limitaciones; la más evidente es que, debido a que es un parámetro glo- bal, se podría terminar perdiendo algu- nos cambios pequeños localizados. Pero es una solución intermedia; si se co- mienza buscando en áreas muy peque- ñas para tratar de detectar estos cambios localizados, hay una buena probabili- dad de que se acabará por cometer erro- res en términos de falsos positivos. Así que tiene sentido prestar atención a los cambios en parámetros globales, como espesor promedio a lo largo del tiempo. Se terminará por identificar a la mayo- ría de los pacientes que se encuentran en dificultades, con una relativa alta espe- cificidad. Para una tomografía de cohe- rencia óptica de dominio espectral, un cambio en el grosor promedio de más de 5 μm entre pruebas, debería consi- derarse muy sospechoso, como indicio de un verdadero cambio glaucomatoso. Sin embargo, es muy importante hacer hincapié en que cualquier cambio sos- pechoso debería ser siempre confirmado por pruebas posteriores.

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