Fórmulas para la potencia de los lentes intraoculares: 10 preguntas resueltas


(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su producción está prohibida).


Una mejor comprensión sobre cómo calcular el poder de los lentes intraoculares ayuda a garanti- zar los mejores resultados posibles.

Pocos temas en el campo de la oftalmología son tan complejos como las fórmulas que los cirujanos utilizan para predecir la mejor potencia de un lente intraocular (LIO) para un determi- nado paciente. Tal como un experto ha señalado, la creación y mejora de estas fórmulas es un trabajo que se maneja mejor con la ayuda de físicos, matemáticos e ingenieros ópticos. No obstante, estas fórmulas son una parte esencial de la realiza- ción de la cirugía de catarata.

Comprensiblemente, la mayoría de los cirujanos desean sim- plemente poder digitar cifras en una máquina o en una calcu- ladora en línea que haga el trabajo y suministre una respuesta sin que el cirujano tenga que preocuparse por los detalles. Sin embargo, entre mejor comprendamos algo, más probabilidades tendremos de utilizarlo para nuestra mayor ventaja. Con esto en mente, cuatro expertos en este ámbito, todos conocidos por su trabajo en el desarrollo de la potencia de las fórmulas de los lentes intraoculares, comparten sus respuestas a 10 preguntas que un médico podría presentar acerca de estas fórmulas, que abarcan cuestiones tales como la forma como funcionan; la me- jor manera de utilizarlas; y lo que puede deparar el futuro.

1. ¿Es tan negativo seguir usando las fórmulas anteriores?

Hoy, la mayoría de los cirujanos son conscientes de que las fór- mulas más recientes son capaces de producir más precisas pre- dicciones de potencia que las antiguas fórmulas; sin embargo, muchos cirujanos siguen utilizando las antiguas. Para com- prender cuánta diferencia puede causar el cambio hacia una fórmula más avanzada, es importante mirar los resultados.

Warren E. Hill, director médico de East Valley Ophthalmology en Mesa, Arizona, y creador de la fórmula Hill-RBF, está en una posición única para comparar los resultados de los cirujanos que utilizan viejas o nuevas fórmulas, ya que ha revisado los datos de más de un cuarto de millón de cirugías (calculado principalmente en base a las antiguas fórmulas). “Después de

la eliminación de los valores atípicos, y después de la optimización constante de la lente, el oftalmólogo promedio obtiene aproximadamente un 78% de pa- cientes dentro de ±0,5 D de su meta refractiva”, dice. “6% de los cirujanos está en un 84% o mejor. Menos del 1% de los cirujanos en esa base de datos se en- cuentra en un 92% o más. Diferentes estudios alrede- dor del mundo han encontrado tasas que van del 55 al 80%. Así que de 71 a 80% es el tipo de rango acep- table. Eso es lo que la mayoría de la gente consigue utilizando las antiguas fórmulas.

“Ahora que empezamos a ver los nuevos biómetros y las nuevas fórmulas, como Barrett y Hill-RBF, que es- tán siendo utilizadas por cirujanos que también to- man su tiempo para hacer las mediciones y luego, aplicar criterios de validación, esto está cambian- do”, continúa. “Estamos comenzando a ver las ba- ses de datos médicos en un rango del 90%. Hace dos o tres años, solo el 1% o el 2% de los cirujanos logra- ba esto; ahora todo el mundo puede llegar a alcan- zar ese nivel.

“Este es un gran cambio en la precisión del cálculo de potencia de lente”, señala. “Todos somos criaturas de hábito, pero afortunadamente, los cirujanos es- tán empezando a cambiar hacía las nuevas fórmulas a las que en broma nos referimos como “fórmulas de este siglo”. Un 80% de nivel de precisión de ±0,50 D es aceptable, pero el 90% de precisión de ±0,50 D es ahora factible. Siempre deberíamos esforzarnos por lo que es posible”.

Graham D. Barrett, profesor clínico de oftalmo- logía en el Lions Eye Institute y la Universidad de Australia Occidental, consultor del departamento de oftalmología del Hospital Sir Charles Gardiner, en Perth, Australia, y creador de la fórmula Barrett Universal II, está de acuerdo. “Hay buenos datos que muestran que la última generación de fórmu- las, ya sean la mía o la de Olsen, Hill-RBF o Holladay II, superan a la generación anterior de fórmulas,” dice. “Los cirujanos que siguen usando las fórmulas de generaciones anteriores ciertamente pueden ha- cer algo más por sus pacientes”.

 

2. ¿Debería colocar mis cifras en varias fórmulas y comparar los resultados?

Esta pregunta es una de las pocas que evoca una va- riedad de opiniones de los expertos. El médico y pro- fesor Douglas D. Koch, y Allen, Mosbacher, y Law, con Cátedra de Oftalmología en Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine en Houston, emplean va- rias fórmulas. “Hoy en día tenemos algunas fórmulas

que suelen funcionar mucho mejor en to- dos los tipos de ojos que las del pasado”, dice. “Esto es un avance realmente fantás- tico para nosotros. Todas ellas han elevado el nivel y han mejorado nuestros resulta- dos. Sin embargo, todavía no tenemos una fórmula en la cual siempre podamos con- ar en cada caso. Se puede optar por utili- zar solo una fórmula, como la de Barrett o la de Hill, y se obtendrán grandes resulta- dos. Pero al menos por el momento, hay ciertos ojos que siguen siendo problemáti- cos, incluso si se utilizan las fórmulas más avanzadas. Y las predicciones hechas por estas fórmulas pueden aún estar lejos, in- cluso para los ojos “normales”.

El Dr. Koch a rma que ese es el motivo por el cual aún calcula sus cifras en varias fór- mulas, incluso en ojos corrientes. “He sa- lido quemado con todas las fórmulas, en términos de errores”, dice. “Las sorpresas posoperatorias no son territorio exclusivo de una fórmula; lo he visto con cada una de ellas. Así que en ojos rutinarios ejecuto, normalmente, la Holladay I, la Barrett y la Hill. Si una de ellas se diferencia de las de- más, tiendo a inclinarme hacia las otras dos en mi selección de LIO. Hay quienes pue- den pensar que esto ya no es necesario, pero nosotros mantenemos el seguimien- to de nuestros resultados quirúrgicos: “Estamos logrando que el 90% de nuestros pacientes quede dentro las ±0.5 D”. El Dr. Barrett dice que promediar las prediccio- nes de múltiples fórmulas, ya no es necesa- rio. “Puede ser que valga la pena mirar dos fórmulas en las cuales se tiene mucha con- anza, pero realmente no hay motivo para colocar sus cifras en cuatro o cinco fórmu- las y tratar de promediarlas,” dice.

Sin embargo, señala que, a veces, también considera útil comparar las predicciones de su propia fórmula y la fórmula Hill-RBF. Mi fórmula es básicamente una fórmula pa- raxial teórica para trazado de rayos, aun- que hay un elemento de mejora manejado por datos, así que en ese sentido es un hí- brido, explica. “La fórmula de Warren, Hill-RBF, puramente manejada por datos, utiliza inteligencia arti cial. Ambas fórmu- las, abordan el mismo problema desde muy diferentes direcciones. Así que es bueno

comparar las dos metodologías distinti- vas cuando se observa a un determinado paciente. Es fascinante cuán a menudo salen con una predicción similar, cuan- do podrían ser muy diferentes en la for- ma de hacer el trabajo”.

El Dr. Hill está de acuerdo en que si se está decidido a comparar dos fórmu- las en una situación dada, la Barrett Universal II y Hill-RBF podrían ser bue- nas opciones. “Eso es cierto por varias razones”, señala. “En primer lugar, am- bas son actuales. En segundo lugar, son mucho más sofisticadas que cualquier cosa que haya aparecido antes. En ter- cer lugar, utilizan premisas completa- mente diferentes. La fórmula del Dr. Barrett está basada en óptica gaussiana; las predicciones hechas por Hill-RBF se derivan del uso de inteligencia arti- ficial. Lo destacable es que ambos mé- todos suelen dar recomendaciones que están dentro de los 0.25 D uno del otro. Lo que esto sugiere es una convergen- cia de tecnologías. Estamos llegando a algo que está muy cerca de la respuesta correcta mediante enfoques completa- mente diferentes”.

El Dr. Hill agrega un punto importan- te con respecto a la utilización de múl- tiples fórmulas para la comparación. “Si

se está en una situación en la que cada fórmula po- dría encontrar problemas y se desea comparar los re- sultados, al menos asegúrese de que las fórmulas que está utilizando son idóneas para la tarea”, dice. “Por ejemplo, tómese al extremo miope axial. Hay tres fórmulas que funcionan muy bien en esos ojos: la modificación de Wang-Koch de Holladay I; la fór- mula Universal de Barrett II ; y la versión ampliada de Hilll-RBF. Comparar las predicciones hechas por las tres fórmulas tiene sentido porque las tres son ideales para esta tarea en particular. No se utiliza- ría una versión sin corregir de SRK-T con un miope axial extremo o con un hipermétrope extremo, por- que no realiza un buen trabajo en esas situaciones. Si se agregan fórmulas que no funcionan bien en la mezcla, todo lo que se está haciendo es añadir im- precisión matemática”.

 

3. ¿De qué manera son las nuevas fórmu- las diferentes las unas de las otras?

Con una siempre creciente cantidad de fórmulas que aparecen a lo largo del tiempo, se ha vuelto una práctica común, clasificarlas por orden de aparición: las de primera generación; de segunda generación; y así sucesivamente. Sin embargo, el Dr. Koch dice que cree que esto no es muy útil. “Creo que debería- mos etiquetar las fórmulas en cuanto a la forma que tienen de calcular la potencia del LIO,” dice. “Por ejemplo, existen de regresión, como la SRK-T. Luego hay de vergencia, basadas en la óptica normal. Las fórmulas de vergencia más comúnmente utilizadas incluyen las dos fórmulas Holladay ; la Hoffer-Q; la SRK-T; la Haigis; y las fórmulas de Barrett. Ese grupo puede clasificarse por la cantidad de variables que in- corpora. Las que la mayoría de los médicos usan: la Holladay I, SRK-T y Hoffer-Q, utilizan solo dos va- riables. La Haigis utiliza tres variables. Barrett utiliza cinco y la Holladay II utiliza siete.

“Una tercera categoría, son las fórmulas basadas en inteligencia artificial”, continúa. “Actualmente, la única fórmula de esta categoría es la Hill-RBF, que se basa en una gran cantidad de datos. Por último, exis- ten fórmulas basadas en trazado de rayos. Estas in- cluyen la fórmula Olsen y una de Alemania llamada Okulix, que no ha sido tan bien distribuida. Existen otras basadas en el trazado de rayos, pero, que yo sepa, no están disponibles comercialmente”.

“La ventaja de una fórmula de trazado de rayos so- bre una fórmula de vergencia estándar, es que toma en cuenta las asfericidades y otras aberraciones de la córnea y el implante de lente”, explica. “Las fórmulas de

vergencia utilizan un valor promedio para estos factores. Como resultado, una fórmula de trazado de rayos tendrá algunas ventajas en términos de la comprensión de la potencia de la LIO y córnea que no se va a tener con una fórmula de vergencia. Sin embargo, las fórmulas de trazado de rayos no han alcanzado todo su potencial debido a que todavía dependen de una estimación precisa de la posición efectiva de la lente. Hasta que podamos hacer un mejor trabajo para saber en dónde va a asentarse el implante en el ojo, no vamos a lograr más de un 85 a 90% de precisión.

“A pesar de esta limitación, el enfoque de trazado de rayos es muy prometedor para el futuro”, concluye. “Eso es lo que creo que se acabará usando a largo pla- zo. Sin embargo, en su actual nivel de desarrollo esas fórmulas no están superando a las habituales, por lo cual la gente no tiene una razón para cambiar. De hecho, en un reciente artículo en Oftalmología, se mostró que la fórmula Barrett, en promedio, termina produciendo los mejores resultados.”1

El Dr. Hill explica cómo su fórmula, que basa sus predicciones en el análisis de cientos de miles de re- sultados reales, difiere de las alternativas. “Con las fórmulas teóricas, usted introduce sus cifras y ob- tiene una predicción de potencia”, señala. “Luego, implanta la lente y espera lo mejor. Mi método es di- ferente. Primero que todo, no es realmente una fór- mula, es un algoritmo de inteligencia artificial”.

“Dado que funciona de esta manera, puede generar un proceso de validación interna basado en múlti- ples pares de modelos de límites”, continúa. “Dicho de otro modo, este método de cálculo se auto-valida; no sólo obtendrá una potencia de LIO, conseguirá también una indicación de la precisión del cálculo. Utilizando modelos de límites, Hill-RBF puede esti- mar la probabilidad de acabar dentro de ±0,5 D de su objetivo.

“Por ejemplo, si se va a la calculadora online en RBFCalculator.com y coloca un ejemplo de un caso, podrá obtener una indicación ‘dentro de los límites’ o ‘fuera de límites’ “, explica. “Fuera de los límites” sig- nifica que, en la actualidad, la base de datos de inteli- gencia artificial no tiene suficientes datos paralelos a su caso específico para apoyar el cálculo con un 90% de nivel de precisión. Por otro lado, si se obtiene una in- dicación “de estar en los límites”, significa que el siste- ma tiene suficiente experiencia y datos para apoyar un 90% de ±0,50 D de nivel de precisión. Es la primera vez en oftalmología que algo como esto ha sido ofrecido”.

El Dr. Hill observa que la validación de los modelos de límites es frecuentemente uti- lizada en otros campos. “Estamos combi- nando la oftalmología con herramientas matemáticas que son comúnmente utili- zadas en ingeniería”, explica.

El Dr. Hill dice que tomó siete años de- sarrollar el método Hill-RBF en su forma actual. “Este fue un esfuerzo de equipo de 39 investigadores de 19 países, con los médicos Doug Koch, y Li Wang, PhD de la Universidad de Baylor: el médi- co Adi Abulafia, de Tel Aviv, Israel; David Goldblum, médico de la Universidad de Basilea en Suiza; y los ingenieros y ma- temáticos de MathWorks, como nues- tro núcleo principal de investigadores”, dice. “Los ingenieros y matemáticos de MathWorks hicieron el trabajo pesado para desarrollo de algoritmos”.

 

4. Si quiero cambiar hacia una fórmula mejor, ¿cómo puedo elegir?

El Dr. Hill dice que lo primero que hay que hacer a la hora de elegir una nueva fór- mula, es escuchar a personas que tienen experiencia en esta área. “Los cirujanos no deberían tomar este tipo de decisio- nes en el vacío”, dice. “Hay que asistir a las reuniones. Tomar cursos de CME (educación médica continuada). Unirse al grupo de discusión ASCRS (Sociedad Norteamericana de Cirugía de Catarata y Refractiva) una muy buena manera de es- tar al corriente en esta área. La lectura de la literatura es útil también, pero hay que tener cuidado: “Parte de lo que se ha pu- blicado no está basado en datos de buena calidad. Los estudios deben tener una base de datos grande, limpia, con normas para la refracción y criterios de validación apli- cados a las mediciones”.

El Dr. Barrett señala que varios artículos publicados, recientemente, han compa- rado casi todas las fórmulas que existen en forma global. “Los médicos pueden discernir a partir de los datos publica- dos, qué fórmulas tienden a ser más pre- cisas”, dice. “Como se podría esperar, prefiero utilizar la mía, pero depende del

oftalmólogo, el estar familiarizado con lo que se ha publicado para combinarlo con su propia experien- cia y tomar una decisión”.

El Dr. Hill agrega que si un cirujano quiere uti- lizar solo una fórmula, él recomienda utilizar la Universal Barrett II. “En mi opinión, es la mejor fór- mula teórica disponible actualmente”, dice. “Creo que es el estándar”.

El Dr. Koch plantea un importante punto práctico. “Si se va a cambiar hacía una fórmula más avanzada, la primera cosa que se necesita hacer, es asegurarse de que se tiene un dispositivo que pueda sacar ven- taja de ella”, dice. “El IOLMaster 500 no mide el es- pesor del cristalino, por ejemplo, de modo que no se puede sacar provecho de los más sofisticados aspec- tos de las fórmulas de Barrett o de Olsen. Se puede utilizar la fórmula Hill-RBF, porque no requiere del espesor del cristalino. Pero si se quiere hacer el me- jor uso de las fórmulas de Barrett y Olsen es necesario actualizar ya sea a la Lenstar o a los nuevos dispositi- vos de barrido de fuente: el IOLMaster 700, el bióme- tro óptico Tomey OA-2000, el Argos de Movu o, en el futuro, el nuevo Lenstar. Todos estos dispositivos son muy rápidos y eficientes, y miden el espesor del cris- talino, además de los otros parámetros.

“Esta preocupación práctica significa que pasar a una fórmula mejor es un proceso en dos partes”, conti- núa. “También es necesario avanzar con los disposi- tivos que se estén utilizando. Por supuesto, al hacerlo se tienen además otras ventajas: Mediante la transi- ción desde el IOLMaster 500 hacia uno de los dispo- sitivos más nuevos, por ejemplo, va a aumentar la precisión de las mediciones de potencia corneal, par- ticularmente con respecto al astigmatismo. Esto va a ayudar a mejorar la selección de la potencia adecua- da y resultar en una mejor alineación de las LIO tóri- cas. La última generación de dispositivos de barrido de fuente OCT también cumple un muy notable tra- bajo al penetrar a través de cataratas densas. Eso sig- nifica que no se va a necesitar confiar tanto en una ecografía como cuando tratamos con una catarata subcapsular posterior o densas cataratas corticales. Esto es doblemente mejor. Utilizar un instrumento más avanzado puede significar una gran diferencia en los resultados”.

 

5. ¿Cuál es la mejor manera de lidiar con los ojos muy cortos o largos?

Los ojos inusuales son todavía un problema cuando se trata de predecir la mejor potencia de LIO y las ex- tremas longitudes axiales se cuentan entre los más difíciles casos.

“En el pasado era común la práctica de utilizar fór- mulas específicas para diferentes longitudes axiales, dado que algunas fórmulas parecían producir mejo- res resultados en estos subgrupos,” dice el Dr. Barrett. Y no es sólo la longitud axial lo que puede desafiar a las fórmulas; una queratometría muy plana o incli- nada puede ser una fuente de predicción de error, si una fórmula no está realmente diseñada para mane- jar estas situaciones. Sin embargo, la mayoría de las fórmulas de última generación, a las cuales algunos llaman de cuarta o quinta generación, actúan de ma- nera bastante uniforme, incluso cuando se trata ojos cortos o largos o queratometrías planas o inclinadas. Como resultado, no creo que la práctica de utilizar una fórmula distinta para los diferentes tipos de ojos sea tan frecuente en la actualidad. La mayoría de los cirujanos seleccionan su fórmula actualizada preferi- da y están muy felices de usar todo su rango comple- to de longitudes axiales”.

Sin embargo, el Dr. Barrett admite que incluso la me- jor fórmula puede tener problemas con ojos muy cortos. “Hay motivos para esto”, señala. “Por una cosa, los pequeños errores de medición tienen un impacto mucho mayor en los ojos cortos. Además, no sabemos todavía con exactitud, los parámetros exactos de una determinada lente manufacturada, y las pequeñas diferencias tienen un impacto mayor en un ojo corto porque el lente tiene una potencia mucho mayor que en un ojo promedio o que en un ojo largo”.

El Dr. Koch concuerda. “Los ojos cortos, siguen siendo una fuente importante de dificultades”, dice. “Estos ojos son muy sensibles a pequeñas variaciones en la posición efectiva de la lente, y ninguna de nuestras fórmulas posee datos suficientes para hacer un buen trabajo de predicción de esta. De hecho, de acuerdo a mi experiencia, estos ojos producen menos resultados precisos, independientemente de cuál sea la fórmula que se utiliza. En realidad hemos descubierto que la Holladay I es tan buena en esos ojos como cualquiera de las denominadas fórmulas avanzadas.

“El error típico que veo en un ojo corto es un ines- perado resultado para los miopes”, continúa. «El re- sultado puede ser malo en cualquier dirección, pero las sorpresas están, generalmente, en el lado de la miopía, donde la LIO termina asentada más ante- riormente de lo previsto. De hecho, este resultado se produce principalmente, aunque no de manera pre- decible en aquellos ojos que tienen una cámara ante- rior superficial preoperatoriamente.

Un problema es que no sabemos todavía si la esca- sa profundidad de la cámara anterior es una caracte- rística anatómica del ojo, o si tiene algo que ver con el aumento de grosor del cristalino que ha ocurrido con el envejecimiento y el desarrollo de la catarata. Todas las fórmulas intentan averiguarlo; especial- mente la Holladay II, Barrett y Olsen. Pero los errores son comunes. Así que en ese tipo de situación, creo que todavía hay tiempo para conectar sus cifras en más de una fórmula y comparar los resultados”.

El Dr. Koch dice que cuando está trabajando con un ojo corto, calcula las cifras en cinco fórmu- las diferentes. “Yo uso las fórmulas Holladay I, Holladay II, Barrett, Olsen y Hill,” dice. “Miro to- das sus predicciones y selecciono un valor prome- dio entre las cinco”.

Los ojos largos también pueden ser difíciles. “En términos de ojos largos, los resultados han mejo- rado enormemente gracias a los últimos avances, comenzando con la fórmula Wang-Koch y, más re- cientemente, Hill y Barrett”, señala el Dr. Koch. “Los estudios han mostrado resultados contradictorios con respecto a cuál de las tres es mejor en esta si- tuación. Fram y Masket encontraron que la fórmula Wang-Koch era más exacta;2 es un poco más agresiva en el sentido de que es menos probable que deje ojos hipermétropes, pero es un poco más propensa a pro- ducir leve miopía postoperatoria. Sigue siendo nues- tro objetivo de mejora.”

El problema parece tener mucho que ver con la bio- metría que tiende a medir la longitud axial más larga de lo que realmente es en esos ojos. El médico Jack T. Holladay, MSEE, FACS, desarrollador de Holladay I, II y de fórmulas refractivas, observa que hay una ten- dencia a terminar con una sorpresa hipermetrópi- ca cuando se tratan ojos de profundidad mayor a 24 mm. “Factores como la biometría óptica utilizando un índice promedio de refracción para todo el ojo, o la forma del lente intraocular aún no pueden relacio- narse con que el ojo se mida más largo de lo que real- mente es”, dice. “Hasta ahora, nadie ha sido capaz de explicar este error, pero cualquiera que sea la causa, podemos compensarlo mediante regresiones, facto- res amañados y ajustes a nuestras fórmulas.

“Doug Koch y Li Wang fueron los primeros en in- formar del problema de la medición de la longitud axial en ojos largos”, continúa. “Publicaron un es- tudio presentando dos regresiones [para ayudar a compensar esto], denominadas como las regresiones “centro – 1’ y ‘centro – 2’.3 Se recomienda utilizar la

regresión centro-1, que es la más agresi- va de las dos.

“Recientemente publicamos un artí- culo en Ophthalmology demostrando que el uso de esta regresión produce, en promedio, un error de miopía, y confir- mando que es bastante agresivo,”4ob- serva. “Posteriormente, he usado los 14.000 casos del estudio, para generar ecuaciones no lineales para las fórmulas Holladay I y II en ojos largos. “Los resul- tados son menos agresivos que el estu- dio centro – 1, produciendo tanto errores miópicos como hipermetrópicos. La re- gresión comienza a 24 mm de la me- dia aritmética de la longitud axial-y no tiene límite superior. Por lo tanto, para ojos largos, recomendamos el uso de la fórmula Holladay II con la regresión Holladay no lineal. Esta combinación puede ser encontrada, de libre acceso, en hicsoap.com, bajo la pestaña Calculator. También forma parte del software de Holladay IOL Consultant y está siendo implementado en el IOLMaster.

“Eventualmente”, concluye: “Este tipo de ajuste evolucionará para compensar las variaciones en todas las variables de longitud axial, lecturas queratométricas, profundidad de cámara anterior, gro- sor del cristalino y longitud de blanco a blanco, para reducir aún más los resulta- dos con errores.”

El Dr. Hill agrega que hay mucho de “sabidu- ría convencional” que arrastran las fórmulas an- teriores con respecto a cuál debe utilizarse con un determinado tipo de ojo, gran parte de lo cual es in- correcto. “Por ejemplo, muchos cirujanos utilizan la fórmula Hoffer-Q para ojos cortos, cuando realmen- te Holladay I puede dar un mejor resultado”, dice. “Por alguna razón quedó grabado en la cabeza de todo el mundo que se supone que hay que utilizar Hoffer Q. En cualquier caso, los nuevos métodos de cálculo como Barrett y Hill-RBF funcionan mejor en esos ojos”.

6. ¿Cuál es la mejor forma de manejar la cirugía ocular posrefractiva?

“La cirugía ocular posrefractiva sigue siendo una decepcionante proposición, en el sentido de que todavía estamos obteniendo solo de 70 a 75% de estos ojos dentro de ±0,5 D,” dice el Dr. Koch. “Creo que mejorará en el futuro cuando veamos más pacientes que hayan tenido ablaciones más uniformes, haciendo que sea un poco más fácil medir la potencia corneal”.

¿Por qué son los ojos de cirugía posrefractiva tan problemáticos? El Dr. Koch señala tres desafíos. “El primero es saber qué curvatura corneal anterior se- leccionar, debido a la variabilidad de esta dimen- sión”, dice. “En segundo lugar, es muy difícil medir con precisión la curvatura corneal posterior en esos ojos. En un ojo normal se puede predecir con bas- tante exactitud la curvatura corneal posterior de la curvatura anterior, pero esos supuestos desaparecen después de cambiar la curvatura corneal anterior con cirugía refractiva. Esa misma advertencia tam- bién se aplica a la utilización de una lente tórica en un ojo post-LASIK. Por último, el cálculo de la posi- ción efectiva de la lente es más difícil, ya que la ma- yoría de las fórmulas utiliza la potencia corneal en sus ecuaciones para calcularla”.

El Dr. Holladay concuerda con que el problema no es la fórmula misma de LIO, sino las medicio- nes de longitud axial y de potencia corneal que es- tán siendo utilizadas, así como la estimación de la posición efectiva de la lente. “Como resultado, hay tres factores que hacen que la predicción de la po- tencia de lente en la cirugía ocular post- refracti- va sea desafiante,” dice. “En primer lugar, estos son generalmente ojos largos, así que la longitud axial debe ajustarse mediante una fórmula de regresión. Segundo, la córnea ha sido alterada, así que la que- ratometría estándar ya no es exacta. En tercer lugar,

la actual queratometría no puede usarse para esti- mar la posición efectiva de la lente. En lugar de eso, necesitamos usar la queratometría que fue medida antes de que la córnea fuera alterada, a menudo re- ferida como el método Doble K”.

El Dr. Koch dice que si se enfrenta a un ojo de ci- rugía posrefractiva, se recomienda obtener tantas mediciones como se pueda, mediante el uso de fór- mulas que se encuentran en el sitio web de ASCRS. “Nos gustan varias fórmulas”, señala. “Utilizamos la fórmula Masket si sabemos el cambio en la refrac- ción causado por la anterior cirugía refractiva. Nos gustan las fórmulas Barrett y la Haigis y, a menudo utilizamos la fórmula RTVue OCT. Si se tienen dos o tres fórmulas cuyos resultados pueden agruparse, se contaría con más probabilidades de ser preciso. También utilizamos aberrometría intraoperatoria”. Sin embargo, señala que, a pesar de disponer de to- das estas opciones, ha visto errores signi cativos con cada fórmula.

“Cuando uno se enfrenta con ojos que han sido so- metidos a cirugía refractiva previa, yo recomendaría utilizar la calculadora en línea de ASCRS que Doug Koch, Li Wang y yo creamos”, dice el Dr. Hill. “Se ha convertido en una herramienta muy popular para este propósito. Además, los cirujanos deben mante- nerse al día con la literatura. Ha habido una serie de artículos recientes discutiendo cómo obtener los me- jores resultados con estos ojos”.

El Dr. Barrett observa que hay una multitud de fór- mulas que pueden ser aplicadas a estos pacientes. “Una vez más, hay que leer los datos publicados,” dice. “Algunas fórmulas funcionan mejor que otras con estos ojos. Lo que una cantidad de gente hace, es consultar la calculadora en línea de ASCRS, porque sus autores: Doug Koch, Li Wang y Warren Hill, exa- minan críticamente las fórmulas que se incluyen y las limitan a las que han visto que proporcionan me- jores resultados, así que no se tendrá que elegir entre más de 15 formulaciones diferentes.

“Personalmente, yo tiendo a usar mi propia fór- mula, porque puede utilizarse para ojos miopes, hipermétropes y ojos con queratotomía radial”, continúa. “Además, también se puede emplear con o sin el historial del cambio de refracción que fue producido por el procedimiento refractivo. Si se co- nocen las refracciones del pre- y pos-LASIK, que- ratectomía fotorrefractiva (PRK) o queratotomía radial (RK), los resultados tienden a ser aún más precisos; pero si no es así, la verdadera fórmula de queratometría todavía proporciona una predicción bastante buena”.

El método más eficaz para estimar la potencia cor- neal efectiva, es la topografía/tomografía, donde se usan miles de puntos en la parte frontal y pos- terior de la córnea para calcular la posición efecti- va de la lente (ELP),” dice el Dr. Holladay. “Nuestro grupo prefiere la medición EKR65 en el informe de Holladay con Pentacam. Este usa más de 10.000 puntos en la parte frontal y posterior de la córnea para determinar la potencia efectiva a través de una zona de 4,5 mm. Los resultados han demostrado una desviación estándar de ±0,56 D para LASIK y ±0,96 D de RK. 77% de los casos van a estar dentro de esta tolerancia”.

El Dr. Holladay observa que diferentes fórmulas post-refractivas toman el error refractivo corneal causado por diversas cantidades de tratamiento y ge- neran una fórmula para compensar ese error. “Los resultados dependen del tipo de láser que se utilice para el tratamiento, ya que afectará a la forma posto- peratoria de la córnea “, señala. “Esas fórmulas pue- den funcionar bien para un láser específico”.

El Dr. Holladay agrega que el uso de la queratometría que fue medida antes de que la córnea fuera altera- da y el cambio refractivo del procedimiento, a menu- do referido como el método histórico, sigue siendo el estándar de oro para la estimación de la actual po- tencia corneal. “Si las queratometrías pre-refractivas fueron exactas y el cambio refractivo es estable, lo cual es normalmente cierto para el LASIK, aunque no para la queratometría radial, entonces este método funciona bien”, dice. “Sin embargo, si la refracción se ha visto afectada por cambios lenticulares provo- cados por la catarata, entonces, no funciona”.

7. ¿Cuál es la mejor forma de manejar un ojo con aceite de silicona?

El Dr. Barrett observa que la predicción de la poten- cia de la LIO correcta en un ojo que contiene aceite de silicona es un desafío. “El problema con la bio- metría óptica en esta situación es que el índice de re- fracción es distinto para una lente que se enfrenta a un medio de aceite de silicona, dando lugar a predic- ciones inexactas”, dice. “Esto hace que la determina- ción de la potencia de la lente necesaria, sea bastante compleja. Utilizar una lente plano convexa, en la que la superficie posterior de la lente es plano, ayu- dará porque el aceite de silicona no afectará el cál- culo de la potencia requerida de la LIO en la misma medida. Lamentablemente, esas lentes son difíciles de encontrar”.

El Dr. Koch sugiere que cuando se encuentra con un

ojo con aceite de silicona, la primera pre- gunta es: ¿Será la silicona eventualmente eliminada? “Yo asumo, generalmente, que al paciente se le va a sacar el aceite de silico- na, pero puedo verificar esto con el ciruja- no de retina,” dice. “Además, la mayoría de estos ojos tienen un limitado potencial vi- sual, que debe ser discutido con el paciente.

“Afortunadamente, la mayoría de los bió- metros ópticos miden ojos con aceite de silicona, con la mínima dificultad”, conti- núa. “Si utiliza el ultrasonido, entonces se tiene que usar ultrasonido por inmersión y segmentar el ojo, insertando el índice de refracción de ese aceite de silicona particu- lar, cuando se está calculando la longitud axial. Por supuesto, si deja el aceite de sili- cona adentro y coloca un LIO estándar, el paciente va a ser muy hipermétrope hasta que se extraiga el aceite de silicona. Pero ser hipermétrope durante un breve período, habrá merecido la pena para el paciente, a largo plazo”.

“Afortunadamente”, señala el Dr. Barrett, “encontrar un ojo con aceite de silicona no es una ocurrencia común, y quitar el aceite antes de la cirugía de catarata evi- tará las complejidades de las fórmulas de predicción”.

8. ¿Altera el uso de una lente tórica, la corrección esférica?

“Una corrección de astigmatismo [en el LIO] no debería afectar el cálculo esférico significativa- mente”, dice el Dr. Barrett. “En teoría, esto po- dría ser un problema, porque una corrección de astigmatismo podría potencialmente alterar la estructura de la lente y los planos principales, impactando la forma esférica de la corrección. No obstante, el fabricante puede compensar eso. Las compañías más sofisticadas utilizan diseños ópticos que aseguren que los planos principales de la lente sigan siendo el equivalente para una determinada potencia de lente esférica, indepen- dientemente de si se trata del equivalente tórico de una T2 o T9. Por supuesto, diferentes empre- sas fabrican sus lentes tóricas de manera diferen- te, así que es posible que esta preocupación no siempre pueda ser abordada. Pero en mi expe- riencia, utilizando las lentes tóricas más comu- nes, no he encontrado ninguna diferencia en los resultados esféricos entre una lente tórica y una lente no tórica”.

9. ¿Qué medidas puedo tomar para maximizar la probabilidad de conseguir mejores resultados?

Estas estrategias van a ser de ayuda:

• Optimizar las constantes de su lente. El Dr. Hill observa que las constantes de la len- te proporcionadas por el fabricante pueden ser más de media dioptría diferentes de las cons- tantes de la propia lente de un cirujano. “Si se desea mejorar los resultados, la optimización constante de la lente es esencial”, dice.

• Validar sus mediciones. El Dr. Hill señala que las mediciones imprecisas son una fuente común de sorpresa refractiva. “Las cifras que se generan en el proceso preoperatorio provienen de un biómetro, y de vez en cuando los bió- metros pueden estar equivocados”, dice. “Hay muchos lugares en donde las cosas se pueden salir de los carriles, así que hay que mirar cui- dadosamente las mediciones y asegurarse de que son correctas. El personal debe estar en pri- mera línea para verificar la validez de la medi- ción, antes de que el paciente se levante y salga del consultorio. Quizás hay una grave incon- sistencia de una medición a la siguiente, o qui- zás hay algo más fuera de lo común. El técnico

debería percatarse de esto y resolver el problema o traerlo a la atención del médico.

“La mejor manera de comprobar la exactitud de las mediciones es mediante el uso de criterios de validación”, señala. “Tanto Zeiss como Haag- Streit tienen criterios de validación disponibles para el IOLMaster y el LenStar, respectivamen- te, así que el técnico debería tomar las medicio- nes y aplicar los criterios de validación antes de dejar que el paciente se vaya. El médico debería hacer lo mismo cuando él o ella revisa las medi- ciones, y si algo sobre el examen nal no parece correcto, todo el proceso debe detenerse hasta que se resuelva el problema”. (El Dr. Hill señala que se puede aprender más sobre el uso de los crite- rios de validación mediante la lectura de su edito- rial en julio de 2017, publicada en The Journal of Cataract and Refractive Surgery.5)

• No retirarse del proceso.“Desafortunadamente, muchos cirujanos dejan que su personal quede a cargo”, dice el Dr. Hill. “Estamos todos muy ocupa- dos y normalmente con retrasos en nuestra agen- da, por lo que no tenemos tiempo para mirar por encima de los hombros de nuestro personal y ase- gurarnos de que todo está correcto. Sin embargo, eso puede llevar a una situación en la que todo está automatizado o delegado. En algunas prácticas, un miembro clave del personal realiza todas las medi- ciones y cálculos y el médico solo selecciona una lente en un pedazo de papel.

“Eso no va a conducir a un mal resultado la ma- yor parte del tiempo”, continúa. “Sin embargo, si hay algo inusual, digamos que el paciente tie- ne queratometrías muy empinadas o planas o una inusual cámara anterior, o una gran diferen- cia en las mediciones entre los ojos, es probable que se sientan perdidos con este tipo de protoco- lo. Afortunadamente, está emergiendo una nueva forma de plani cación quirúrgica, en la que la va- lidación se realiza mediante el software de plani – cación casi de la misma manera que los cirujanos más expertos y cuidadosos. El nuevo plani cador quirúrgico de Zeiss, Veracity promete ser capaz de gestionar esto para el cirujano.

“La conclusión es que el médico es la persona más experta del equipo”, continúa. “Más aún, los médi- cos están siendo juzgados por sus pacientes y sus co- legas, sobre la base de sus resultados refractivos. El personal necesita mirar las mediciones y asegurarse de que son correctas, pero el árbitro nal que toma

la última decisión con respecto a los cálcu- los de LIO debe ser el médico.

“Después de la cirugía, el médico super- visa también el proceso de seguimien- to de los resultados, para garantizar que la práctica está produciendo el nivel de- seado de resultados”, añade. “El ciruja- no inicia el proceso de optimización de la constante del lente y, en general, él o ella también ofrece orientación y man- tiene todo el proceso actual, para que el personal no solo siga haciendo la misma cosa año tras año. El cirujano tiene que ser la persona a cargo”.

• Dedicar tiempo adicional aseso- rando a pacientes con ojos cor- tos o previa cirugía refractiva. El Dr. Koch observa que estos pacientes son más propensos a tener una sorpre- sa refractiva. “Estos pacientes deben comprender que sus ojos caen en una categoría en la que es difícil garantizar un resultado perfecto”, dice. “Uno tie- ne que estar preparado para aconsejar a los pacientes sobre la posibilidad de un procedimiento de dos fases. Yo siempre muestro al paciente la hoja de cálculo para señalar que tengo muchos lentes para elegir, y que no puedo estar segu- ro de cuál es el mejor. Explico que usaré mi mejor juicio acerca de cuál es el que voy a implantar, pero el resultado po- dría salir mal. También, debo decirle al paciente que debe estar preparado para la posibilidad de necesitar gafas o cual- quier tipo de modi cación posoperato- ria, y cuál sería el costo”.

• No basta con seguir haciendo lo que siempre se ha hecho: Manténgase informado acerca de los últimos desarrollos. “Este es un campo que cambia rápidamente”, señala el Dr. Hill. “Lo que está considerado como la “mejor práctica” cambia a intervalos regulares. El mes pasado actualicé la cal- culadora en línea Hill-RBF, ampliando la gama de cálculo hasta -5 D y la gama de indicaciones dentro de los límites para el ojo muy corto fue incrementada me- diante la adición de 1.000 ojos excepcio- nalmente cortos.

“El punto es que es necesario mante- nerse al corriente”, dice. “Ir a reunio- nes; asistir a seminarios web, leer las revistas. De esa manera se sabrá cuá- les son las herramientas en la caja de herramientas para ayudarle con los cálculos más desafiantes de los len- tes. Si simplemente hace lo que ha hecho siempre, inevitablemente cae- rá por debajo de la competencia. El consultorio al final de la calle seguirá manteniéndose al día, y usted no será capaz de competir”.

10. ¿Alguna vez tendremos una fórmula que funcione con to- dos los ojos?

“Ejecutar distintas fórmulas de inusual longitud axial, queratometrías, etc. con- sume mucho tiempo, y los puntos de corte varían de acuerdo con las fórmu- las”, señala el Dr. Holladay. “La mejora de las fórmulas para que funcionen bien en todos los ojos es nuestro objetivo”.

Sin embargo, alcanzar esa meta puede estar lejos, incluso si fuera posible. “Las limitaciones que tenemos ahora son tanto sobre la tecnología de medición como de deficiencias de las fórmulas.” observa el Dr. Hill. «Hay dos problemas. En primer lugar, tenemos un piso de me- dición, lo cual significa que hay un lími- te respecto a lo precisos que podemos ser cuando estamos midiendo un tejido vivo. En segundo lugar, tenemos un cie- lo raso de cálculo, lo cual significa que sólo podemos ser tan exactos como nos permitan las limitaciones tecnológicas. Tal y como Jack Holladay señaló recien- temente, estamos empezando a ver que el uso actual de las tecnologías de medi- ción y, dada la manera en que los lentes intraoculares son ofrecidas a los oftal- mólogos, el 90 o el 92% dentro de ±0,5 D del resultado perseguido, es probable- mente el cielo raso para la precisión”.

No obstante, el Dr. Hill dice que él cree que un día será posible obtener una pre- cisión de ±0,50 D en más del 95% de los pacientes. “Esto requerirá una mejora en la tecnología de medición y los métodos

de cálculo tendrán que ser optimizados para trabajar con estas mediciones mejo- radas”, dice. “Además, la industria podría un día ser capaz de proveernos de los LIO que tengan exactamente la potencia medi- da, como parte del proceso de etiquetado”. (La tecnología de lentes ajustables podría también mejorar estas cifras, con lentes ta- les como la recientemente aprobada lente de luz ajustable que permite a los cirujanos modificar posoperatoriamente la potencia de la LIO).

El Dr. Barrett observa que nuestra capaci- dad para medir la superficie corneal pos- terior está evolucionando. “Ser capaces de medir el ojo de una manera más sofistica- da debería mejorar nuestras predicciones”, señala. “Estamos en vísperas de una nue- va generación de biómetros que harán eso. Las nuevas tecnologías tales como los dis- positivos de Scheimpflug y barrido de fuen- te OCT, pueden medir la córnea posterior con bastante exactitud. Eso puede causar impacto no solo en nuestras predicciones tóricas, sino también en nuestros resulta- dos esféricos.

“Ahora estamos empezando a tener fórmu- las que han sido personalizadas para uti- lizar esta nueva información”, continúa. “Tan solo en las últimas semanas he añadi- do una opción a mi calculadora tórica que está en línea en los sitios web de APACRS (Asociación de Cirujanos de Catarata y Refractivos Asia-Pacífico) y de ASCRS, que permitirá al usuario incorporar esta nueva información. Creo que esto va a mejorar nuestros resultados en una variedad de seg- mentos, no solo en ojos tóricos o post-re- fractivos, sino incluso en los resultados esféricos en ojos promedio”.

¿Pero, alguna vez tendremos una fórmu- la que funcione para todos los ojos? “Lo dudo”, dice el Dr. Barrett. “Por supuesto, la mayoría de las fórmulas están basadas en la física teórica y en la óptica, por lo que se podría pensar que todas tendrían que decir la misma cosa. No obstante, el problema es intentar predecir dónde acabará el lente: la posición efectiva del lente. Es aquí en don- de a menudo el autor de una determina- da fórmula utiliza un algoritmo diferente;

algunos algoritmos son controlados por datos, algunos están basados en diferentes modelos de ojo. Para decirlo de otro modo, las fórmulas es- tán basadas en la óptica y la física fundamentales, pero también hay elementos de elaboración ma- nual, y no creo que eso vaya a cambiar.

“Sin embargo, hay una convergencia”, añade. “La última generación de fórmulas se está acercando cada vez más a producir resultados precisos. El cie- lo raso que tendemos a golpear incluso con una gran fórmula no es un signo de que la fórmula sea incorrecta; es el resultado de escribir datos impre- cisos, incluida la refracción posoperatoria (la cual nos ayuda a determinar la precisión) y problemas tales como la fabricación de lentes imperfectas. Pero con una buena biometría y una buena fór- mula, el 90% dentro de-0.5-D se está convirtiendo en objetivo alcanzable”.

El Dr. Koch es consultor de Carl Zeiss, Alcon y Johnson & Johnson Vision. El Dr. Hill es un consultor de Zeiss, Haag-Streit, Alcon, Omega Ophthalmics’, Optos y Veracity Surgical. El Dr. Holladay es el desarrollador de las Fórmulas Refractivas Holladay 1, 2 y es presidente de Holladay Consulting, que es el distribuidor de Holladay IOL Consultant Software (hicsoap.com). El Dr. Barrett ha otorgado licencia de sus fórmulas a varias empresas, pero observa que están disponi- bles gratuitamente para todos en línea.

 

Referencias

  1. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Accuracy of intraocular lens calculation formu-
    las. Ophthalmology 2017 Sep 23. pii: S0161-6420(17)31428-8. doi: 10.1016/j.oph- tha.2017.08.027. [Epub ahead of print]
  2. Fram NR, Masket S, Wang L. Comparison of in- traoperative aberrometry, OCT-based IOL for- mula, Haigis-l, and Masket formulae for IOL power calculation after laser vision correction. Ophthalmology 2015;122:1096-101.
  3. Wang L, Shirayama M, Ma XJ, et al. Optimizing intraocular lens power calculations in eyes with axial lengths above 25.0 mm. J Cataract Refract Surg 2011;37:11:2018–27.
  4. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Accuracy of intraocular lens calculation formulas. Ophthalmology 2017; Sep 23. pii: S0161- 6420(17)31428-8. doi: 10.1016/j.oph- tha.2017.08.027. [Epub ahead of print]
  5. Hill WE, Abula a A, Wang L, Koch DD. Pursuing perfection in IOL calculations. II. Measurement foibles: Measurement errors, validation criteria, IOL constants, and lane length. J Cataract Refract Surgery 2017:43;7;869-70.

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