Controversias: Catarata y Uveítis


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Este artículo fue publicado en el Noticiero #24, en su edición septiembre/octubre de 2017 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com


Introducción

La formación de una catarata es una complicación fre- cuente en los pacientes con uveítis. Generalmente se debe a la inflamación y/o al uso crónico de esteroides. La incidencia de catarata por uveítis en el adulto va- ría de un 57% en pacientes con pars planitis a un 78% en uveítis heterocrómica de Fuchs. 1 Cuando la catarata llega a un grado de opacidad suficiente en el cual afec- ta a la demanda visual del paciente la cirugía está indi- cada, pero siempre y cuando la inflamación intraocular se encuentre completamente controlada al menos por dos meses antes de la cirugía. Por otra parte, los pacien- tes con catarata secundaria a uveítis que no presentan inflamación controlada, pueden ser operados solo si cumplen con alguna de las siguientes condiciones: 1. opacidad del cristalino que interfiera con el diagnósti- co y manejo del segmento posterior, 2. inflamación in- ducida por el cristalino como facólisis o facoanafilaxis, 3. cierre angular inducido por el cristalino (facomórfi- co), 4. Subluxación del cristalino. 2, 3 Este tipo de cata- rata, es una de las más complicadas desde el punto de vista quirúrgico, ya que el cirujano se puede enfrentar con la presencia de queratopatía en banda, opacidad corneal, bajo conteo endotelial, pupila pequeña, atro- fia de iris, y/o debilidad zonular. Así mismo, existe una importante probabilidad de presentar sangrado por anormalidades vasculares y/o glaucoma pre-existente.4 La cirugía de catarata en presencia de uveítis crónica es riesgosa, ya que puede exacerbar la inflamación por medio de dos mecanismos: activando la enfermedad inflamatoria y/o desencadenando una respuesta infla- matoria propia de la cirugía.5

Con la llegada de los corticoesteroides en 1960 y el avance tecnológico de técnicas microquirúrgicas, se ha disminuido la incidencia de complicaciones intraope- ratorias y posoperatorias de la cirugía de catarata en pacientes con enfermedades uveíticas.1 Todo esto su- mado a entender la importancia del control total de la inflamación previo a la cirugía.

Es de gran importancia la evaluación pre quirúrgica,oftalmológica y sistémi- ca, debido a que la etiología y el tipo de uveítis nos darán la pauta de cómo ma- nejar la in amación previo a la cirugía, el curso de la enfermedad, la respues- ta al tratamiento y el pronóstico visual. El pronóstico visual en pacientes con diagnóstico de uveítis heterocrómica de Fuchs generalmente es bueno, has- ta un 80% con 20/40 o mejor, sin in a- mación signi cante posoperatoria. En cambio, los pacientes con uveítis aso- ciada a artritis idiopática juvenil requie- ren un estricto control de la in amación preoperatoria y posoperatoria.4 Hay que tener en mente que las enfermedades in- fecciosas como sí lis, toxoplasmosis, tu- berculosis, e infecciones virales pueden reactivar un cuadro uveítico.

El cirujano tiene que saber si el paciente presenta complicaciones propias de la enfermedad in amatoria, como edema macular quístico, cicatrización macular, atro a del nervio óptico, neovasculari- zación retiniana y/o coroidea, y/o glau- coma, ya que esto in uye directamente en el pronóstico visual del paciente.

El control total de la actividad in ama- toria es el paso más importante en el manejo de pacientes con cataratas uveí- ticas. El pronóstico visual es mejor si la in amación está controlada, al menos dos meses previos a la cirugía de cata- rata.6 En nuestra experiencia nosotros utilizamos 2 a 3 meses como guía, pero creemos que la recomendación debe ser basada en la severidad de la uveítis. Por ejemplo, Matsuo T et al. en un es- tudio realizado en Japón, sugirió que pacientes con diagnóstico de enferme- dad de Behçet deberían estar inactivos por un mínimo de 6 meses.7 En cuanto al control de la in amación, si no hay respuesta en 2 – 4 semanas o si no exis- te una respuesta completa en 4 sema- nas a dosis altas de prednisona vía oral, el tratamiento inmunosupresor debe ser considerado como alternativa.8 Las

enfermedades in amatorias, que generalmente re- quieren tratamiento inmunomodulador, son la enfermedad de Behçet, escleritis necrotizante, vas- culitis, enfermedad de Birdshot, panuveítis, coroi- ditis serpiginosa, pen goide y oftalmia simpática.8, 9 En los casos en los que a pesar de la alta inmunosu- presión, la in amación no logra ser controlada y la cirugía se requiere de urgencia, como por ejemplo una catarata intumescente, se recomienda adminis- trar metilprednisolona de forma intravenosa a altas dosis previo a la intervención quirúrgica.

Un adecuado control de la in amación reduce el riesgo postoperatorio de edema macular quístico, opacidad capsular posterior, membrana epirreti- niana, membrana pupilar y/o riesgo de recurrencia de la enfermedad, como por ejemplo en la enfer- medad de Vogt-Koyanagi-Harada, la enfermedad de Behçet, y la coriorretinopatía de Birdshot.1 La au- sencia de células in amatorias en cámara anterior y vítreo es indispensable. El are no debe de ser utili- zado como un marcador de in amación activa.

Se recomienda el uso de esteroides tópicos (ej. ace- tato de prednisolona 1%, una gota cada hora) acompañado de prednisona vía oral (1mg/kg/día) comenzando 3-4 días previos a la cirugía de cata- rata, realizando posteriormente reducción gradual cada 1-2 semanas de acuerdo al estado in amatorio para evitar recurrencias in amatorias.4, 8 Otras op- ciones son: metilprednisolona intravenosa, esteroi- de intracameral, subconjuntival, subtenoniano o intravítreo. Se sugiere trabajar en colaboración con un especialista en uveítis, internista y/o reumatólo- go para llevar acabo un monitoreo estrecho.

Los pacientes con infecciones por herpes simplex, herpes zóster, o toxoplasmosis están propensos a presentar recurrencias, por lo que requieren un ade- cuado tratamiento pro láctico. Estudios demuestran una reactivación de retinocoroiditis por toxoplasma hasta en un 36% posterior a cirugía de catarata.1

En cuanto a la técnica quirúrgica, ésta depende mu- cho de la experiencia y habilidad del cirujano. Entre menor sea el tiempo quirúrgico, el riesgo de tener in amación es menor. Con los últimos avances en la tecnología se ha encontrado que la cirugía por medio de facoemulsi cación produce menor in a- mación. En caso de presentar desprendimiento de retina o membrana epirretiniana, pueden realizarse ambas cirugías al mismo tiempo. En caso de tener un alto riesgo de presentar inflamación posquirúrgi- ca excesiva, se recomienda una inyección de triam- cinolona intravítrea posquirúrgica.

Un reto quirúrgico importante es el de las sinequias posteriores o anteriores. Éstas pueden ser manejadas mediante sinequiolisis con cánula y viscoelástico (de preferencia cohesivo para mantener espacios y esta- bilización de tejidos). En caso de presencia de mem- branas pupilares, en donde el uso de una cánula no es suficiente, se puede utilizar una aguja de calibre número 27 o tijeras Vannas. Una vez liberado el iris en pacientes con pupila pequeña, se puede utilizar adrenalina 1:10 000 0.5 ml en 500 ml de solución salina balanceada con lidocaína al 1% sin conserva- dores intracameral. Otra opción es el uso de expan- sores pupilares como el de Beehler, ganchos de iris, anillo de Malyugin, o expansor Beaver-Visitec. Otro gran tema de debate es el de qué lente intraocular es mejor para pacientes con uveítis. Algunos artícu- los recomiendan lensectomía y vitrectomía en pa- cientes con diagnóstico de artritis idiopática juvenil y/o uveítis crónicas de difícil control. Una revisión de varios artículos de la base de datos de Cochrane recomienda el uso de lentes intraoculares de acríli- co hidrofóbico en lugar de lentes de silicón, ya que este último tiene mayor riesgo de opacidad capsular posterior y edema macular quístico.10 Es importan- te tener cero tolerancia a la inflamación posoperato- ria, ser agresivo con el uso de esteroides tópicos y el uso de anti-inflamatorios vía oral de acuerdo a la res- puesta clínica.

 

Conclusión

La cirugía de catarata en pacientes con diagnóstico de uveítis puede llegar a tener muy buenos resultados cuando hay una buena planeación pre, intra y posto- peratoria. La clave del éxito está en conocer al pa- ciente y llevar el caso de la mano con algún experto para el control sistémico. Es muy importante tener la inflamación controlada por un mínimo de 2-3 meses previos a la cirugía, cero tolerancia a la inflamación pre y pos operatoria y no depender solo de corticoes- teroides. En todo momento, es importante tener una buena comunicación con el paciente sobre el plan te- rapéutico y pronóstico, ya que en casos complicados es mejor dejar al paciente áfaco. En los casos en los que el paciente no responde o empeora con el trata- miento anti-inflamatorio, se deben buscar causas in- fecciosas de uveítis.

Bibliografía

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